Paciorkowiec u dziecka – objawy i leczenie zakażenia paciorkowcem

Paciorkowce – jakie choroby wywołują streptokoki?

Istnieje kilka grup paciorkowców (streptokoków) wywołujących różnego rodzaju choroby. Do najważniejszych zaliczamy bakterie grupy A i B. U dzieci duże znaczenie ma też pneumokok (Streptococcus pneumoniae), który również należy do paciorkowców.

Paciorkowce grupy B (GBS) – zagrożenie dla noworodka

Paciorkowce grupy B (paciorkowce bezmleczności, Streptococcus agalactiae, group B streptococcus – GBS) często bytują naturalnie w pochwie i okolicy odbytu – nosicielkami jest ok. 10–30% kobiet w ciąży. Dlatego każda kobieta ciężarna pod koniec ciąży, to jest w 35.–37. tygodniu ciąży, powinna mieć pobrany wymaz z przedsionka pochwy i okolicy odbytu na posiew w kierunku GBS, a jego wynik musi być wpisany w kartę ciąży. W trakcie porodu może dojść do przeniesienia bakterii paciorkowca na noworodka i rozwoju ciężkich zakażeń, takich jak sepsa (posocznica, uogólnione zakażenie bakteryjne), zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, rzadziej zapalenie kości lub stawów.

Rodzącej podaje się profilaktycznie antybiotyk dożylnie – optymalnie co najmniej 4 godziny przed narodzinami dziecka – gdy:

• wynik posiewu w kierunku GBS jest dodatni;
• w obecnej ciąży wykryto GBS w moczu;
• wcześniej urodzone dziecko przebyło zakażenie GBS;
• wynik badania jest nieznany, a występują czynniki ryzyka, np. poród przed 37. tygodniem ciąży, odpłynięcie wód płodowych co najmniej 18 godzin przed porodem lub gorączka u rodzącej.

Paciorkowiec bezmleczności może też spowodować zapalenie błon płodowych i błony śluzowej macicy (a tym samym – zakażenie dziecka jeszcze w łonie matki).

Niepokojące objawy u noworodka i niemowlęcia to m.in. gorączka lub zbyt niska temperatura ciała, niechęć do ssania, apatia lub nadmierna drażliwość, przyspieszony lub stękający oddech, bezdechy. Gorączka u dziecka poniżej 3. miesiąca życia zawsze wymaga pilnej oceny lekarskiej.

Streptococcus pyogenes – angina, szkarlatyna, zapalenie ucha u dziecka

Paciorkowce grupy A (Streptococcus pyogenes, paciorkowiec ropny) wywołują m.in.: zapalenie gardła i migdałków, różę i liszajec (choroby skóry), szkarlatynę (płonicę), zapalenie ucha środkowego, rzadko martwicze zapalenie powięzi, zapalenie płuc, wsierdzia, opon mózgowo-rdzeniowych czy kłębuszkowe zapalenie nerek. Paciorkowiec grupy A jest najczęstszą bakteryjną przyczyną zapalenia gardła u dzieci w wieku szkolnym.

Przeczytaj również:

Czarny, żółty i biały nalot na języku u dziecka – co oznacza obłożony język u dziecka?

Paciorkowiec u dziecka – róża, liszajec, sepsa

U niektórych ludzi paciorkowce bytują na stałe np. w jamie ustnej, gardle, pochwie, wokół odbytu, pojawiają się nawet paciorkowce w nosie. I nie wywołują one zakażeń. Takie osoby to tak zwani bezobjawowi nosiciele. Nosicielstwo paciorkowca grupy A w gardle jest częste – zimą i wiosną może dotyczyć nawet co piątego dziecka w wieku szkolnym. Nosiciele rzadko zarażają innych i rzadko mają powikłania, dlatego zwykle nie wymagają leczenia, a zdrowych domowników chorego dziecka nie bada się rutynowo. Paciorkowce przenoszą się głównie od osób chorych drogą kropelkową oraz przez bezpośredni kontakt, np. ze zmianami skórnymi.

Zakażenie paciorkowcem u dzieci następuje zwykle w dużych skupiskach ludzi – szkołach, przedszkolach. Do zakażeń skóry predysponuje uszkodzenie naskórka i kontakt ze zmianami skórnymi chorego malucha. Ryzyko ciężkiego, inwazyjnego zakażenia paciorkowcem grupy A jest większe u dzieci, które niedawno przechorowały ospę wietrzną lub grypę.

Paciorkowiec u dziecka wywołuje różne choroby w różnych grupach wiekowych.

• Paciorkowiec u noworodka i niemowlęcia może wywołać takie schorzenia, jak: sepsa, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, rzadziej zapalenie kości i stawów – ich przyczyną są zwykle paciorkowce grupy B. Są to ciężkie choroby wymagające leczenia w szpitalu.
• Kiedy małe, kilkuletnie dziecko ma paciorkowca, grozi mu paciorkowcowe zakażenie skóry (róża, liszajec, zapalenie skóry okolicy odbytu), a także zapalenie ucha. U dzieci poniżej 3. roku życia paciorkowcowe zapalenie gardła zdarza się rzadko.
• W przypadku dzieci w wieku 3–15 lat paciorkowiec w gardle wywołuje zapalenie gardła i migdałków podniebiennych, szkarlatynę (płonicę) i zapalenie ucha. Najwięcej zachorowań na anginę paciorkowcową dotyczy dzieci w wieku 5–15 lat.

Paciorkowiec w gardle – objawy anginy u dziecka

Częstą infekcją jest zapalenie gardła i migdałków podniebiennych, czyli powszechnie znana angina. Choroba zaczyna się na ogół dość ostro – dziecko ma wysoką gorączkę, nawet do 40 stopni, a u mniejszych maluchów mogą wystąpić mylące rodzica wymioty i bóle brzucha.

Inne objawy paciorkowca w gardle to:

• silny, ostry ból gardła, utrudniający przełykanie,
• ból i powiększenie węzłów chłonnych szyi z przodu i pod żuchwą,
• biały nalot na migdałkach i ich widoczne obrzmienie,
• brak kaszlu,
• ból głowy.

Na infekcję wirusową wskazują raczej katar, kaszel, chrypka, zapalenie spojówek czy owrzodzenia w jamie ustnej. Sam nalot na migdałkach nie przesądza o anginie paciorkowcowej – może towarzyszyć także zakażeniom wirusowym.

Paciorkowiec odpowiada za ok. 20–30% przypadków bólu gardła u dzieci w wieku szkolnym (u dorosłych za 5–15%). Pozostałe wywołują głównie wirusy, na które antybiotyk nie działa. O rozpoznaniu anginy bakteryjnej (określanej jako angina ropna lub angina paciorkowcowa) decyduje wynik badania mikrobiologicznego – szybkiego testu lub posiewu wymazu z gardła.

Przeczytaj również:

Rumień nagły (trzydniówka u dziecka) – co to jest, jak się objawia i leczy?

Jak lekarz rozpoznaje anginę paciorkowcową?

Lekarz ocenia objawy w skali Centora w modyfikacji McIsaaca. Po 1 punkcie przyznaje się za: gorączkę powyżej 38°C, nalot lub obrzęk migdałków, powiększone i bolesne węzły chłonne szyi z przodu, brak kaszlu oraz wiek 3–14 lat. Im wyższy wynik, tym większe prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcem i tym bardziej zasadne jest wykonanie badania.

Powszechne w użytku są obecnie tak zwane szybkie testy, pozwalające na wykrycie paciorkowców w gardle w ciągu kilkunastu minut. Wynik dodatni potwierdza zakażenie. Ujemny wynik u dziecka nie zawsze je wyklucza – przy silnym podejrzeniu anginy lekarz może zlecić posiew, którego wynik jest dostępny po 1–2 dniach.

U dzieci poniżej 3. roku życia testów zwykle się nie wykonuje, bo angina paciorkowcowa i gorączka reumatyczna występują w tym wieku bardzo rzadko. Wyjątkiem może być np. maluch z objawami, którego starsze rodzeństwo ma potwierdzoną anginę paciorkowcową.

Paciorkowiec ropny – przyczyna szkarlatyny u dziecka

Szkarlatyna (płonica) wywoływana jest przez ten sam typ paciorkowca, co angina, czyli przez paciorkowca ropnego. Objawy szkarlatyny to: nagła i wysoka gorączka, wymioty, osłabienie, zapalenie gardła. Kiedy dziecko ma szkarlatynę po zarażeniu paciorkowcem, charakterystyczny jest u niego tzw. malinowy język: jest silnie czerwony, o uwydatnionych brodawkach, wrażliwy i bolesny przy spożywaniu ciepłych i kwaśnych pokarmów (dlatego dzieci ich unikają). W pierwszych dniach choroby język bywa pokryty białym nalotem.

W przebiegu płonicy występuje także wysypka u dziecka o charakterze drobnych plamek, która pojawia się zwykle 12–48 godzin po pierwszych objawach. Zaczyna się najczęściej na klatce piersiowej i brzuchu, a w dotyku przypomina papier ścierny. Policzki są zaczerwienione, a skóra wokół ust i nosa pozostaje blada – to tak zwany trójkąt Fiłatowa. W zgięciach skóry pojawiają się ciemne, wybroczynowe pasy (linie Pastii). Po 1–2 tygodniach może dojść do łuszczenia się naskórka, zwłaszcza na palcach dłoni i stóp.

Powikłania anginy i szkarlatyny

Po przebyciu nieleczonej anginy lub szkarlatyny mogą wystąpić powikłania, takie jak gorączka reumatyczna (zapalenie serca, przede wszystkim jego zastawek, oraz stawów) czy kłębuszkowe zapalenie nerek. W Polsce i innych krajach rozwiniętych są one rzadkie. Antybiotyk zmniejsza ryzyko gorączki reumatycznej oraz powikłań ropnych, takich jak ropień okołomigdałkowy, zapalenie ucha środkowego czy zatok. Nie zapobiega natomiast kłębuszkowemu zapaleniu nerek – jeśli w ciągu kilku tygodni po infekcji pojawi się obrzęk powiek lub ciemny, brunatny mocz, trzeba zgłosić się do lekarza.

Przeczytaj również:

Drgawki u dziecka – czym są, rodzaje, pierwsza pomoc

Zakażenie paciorkowcem – objawy skórne

Zmiany na skórze po zakażeniu paciorkowcem występują w przebiegu róży oraz liszajca zakaźnego, a u małych dzieci także w okolicy odbytu.

Róża to choroba skóry, która rozpoczyna się wysoką gorączką, dreszczami, a w miejscu zmienionym chorobowo skóra jest mocno czerwona, wyraźnie odgraniczona od zdrowej tkanki. Kształt zmian jest nieregularny, a chora skóra jest napięta, lśniąca, wyraźnie mocniej ocieplona. Róża wymaga leczenia antybiotykiem zleconym przez lekarza.

Z kolei liszajec najczęściej wywołuje gronkowiec złocisty – sam lub razem z paciorkowcem. Na skórze, zwykle wokół nosa i ust, pojawiają się drobne pęcherzyki, które pękają i pokrywają się miodowożółtymi strupami. Rzadsza postać pęcherzowa, z dużymi, wiotkimi pęcherzami, jest wywoływana przez gronkowca. Niewielkie zmiany leczy się zwykle miejscowo (preparat antyseptyczny lub maść z antybiotykiem), a rozległe – antybiotykiem doustnym.

Paciorkowcowe zapalenie skóry okolicy odbytu to często późno rozpoznawana choroba małych dzieci. Objawia się ostro odgraniczonym, jaskrawym zaczerwienieniem wokół odbytu, świądem, bolesnym wypróżnianiem, czasem zaparciami lub śladami krwi na papierze toaletowym. Bywa mylone z pieluszkowym zapaleniem skóry, grzybicą czy owsicą. Rozpoznanie potwierdza wymaz ze zmiany, a leczenie polega na podaniu antybiotyku doustnie – same maści zwykle nie wystarczają.

Pneumokoki u dziecka – Streptococcus pneumoniae

Jednym z rodzajów streptokoków jest dwoinka zapalenia płuc, zwana powszechnie pneumokokiem (Streptococcus pneumoniae). Do chorób, jakie mogą wywołać pneumokoki, należą m.in.: zapalenie ucha środkowego, zapalenie spojówek, zapalenie zatok, zapalenie stawów, zapalenie wsierdzia, zapalenie kości oraz oczywiście zapalenie płuc. Najgroźniejsza jest inwazyjna choroba pneumokokowa, m.in. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i sepsa.

Wszystkie dzieci urodzone po 31 grudnia 2016 r. są w Polsce obowiązkowo i bezpłatnie szczepione przeciw pneumokokom. W populacji ogólnej stosuje się schemat 2+1: dwie dawki w pierwszym roku życia i dawkę uzupełniającą w drugim roku. Wcześniaki i dzieci z grup ryzyka otrzymują cztery dawki (schemat 3+1). Szczepionki o szerszym zakresie serotypów są dostępne także jako szczepienie zalecane, odpłatne – o wyborze warto porozmawiać z pediatrą.

Jak leczyć paciorkowca u dziecka?

W większości przypadków wystarczające jest domowe leczenie zakażenia paciorkowcem przy zastosowaniu antybiotyków.

W anginie paciorkowcowej polskie rekomendacje wskazują jako lek pierwszego wyboru penicylinę fenoksymetylową (penicylinę V), podawaną zwykle przez 10 dni. Paciorkowce grupy A nie wykazują oporności na penicylinę. U dzieci uczulonych na penicyliny lekarz może wybrać cefalosporynę (np. cefadroksyl), a przy ciężkiej, natychmiastowej reakcji alergicznej – makrolid. Makrolidy nie są lekami pierwszego wyboru, bo w Polsce ok. 20% szczepów paciorkowca jest na nie opornych.

Antybiotyk skraca czas trwania objawów średnio o ok. 1 dzień i zmniejsza ryzyko powikłań. Kuracji nie należy przerywać po ustąpieniu objawów. Jeśli po 3 dobach leczenia nie ma poprawy, trzeba ponownie skonsultować się z lekarzem.

Przez pierwsze 24 godziny antybiotykoterapii dziecko nadal może zarażać, dlatego w tym czasie powinno zostać w domu i ograniczyć bliski kontakt z innymi dziećmi.

Przeczytaj również:

Niedobór żelaza u dziecka – przyczyny, objawy, dieta

Leczenie objawowe

Dodatkowo w celu złagodzenia dolegliwości bólowych i gorączki podaje się ibuprofen lub paracetamol w dawce dobranej do masy ciała dziecka. Leki przeciwgorączkowe stosuje się po to, by dziecko czuło się lepiej, a nie wyłącznie po to, by obniżyć temperaturę. Dzieciom nie podaje się kwasu acetylosalicylowego (aspiryny).

Nie zaleca się schładzania dziecka zimnymi okładami ani przecierania ciała wodą. Przy wysokiej temperaturze bardzo ważne jest odpowiednie nawodnienie dziecka – najlepiej często podawać małe porcje płynów.

W czasie anginy, kiedy dziecko ma ostry ból gardła, należy unikać podawania mu twardych, ostrych pokarmów, przy szkarlatynie natomiast – kwaśnych i ciepłych – ze względu na możliwy ból i nadwrażliwość języka. Tabletki do ssania na ból gardła można stosować u dzieci w wieku wskazanym w ulotce danego preparatu. U młodszych dzieci istnieje ryzyko zakrztuszenia.

Kiedy dziecko może wrócić do przedszkola lub szkoły?

Dziecko z anginą paciorkowcową lub szkarlatyną przestaje zarażać zwykle po 24 godzinach przyjmowania antybiotyku. Może wrócić do przedszkola lub szkoły, gdy minie ta doba, nie ma gorączki i czuje się dobrze. Nieleczone dziecko może zarażać nawet przez 2–3 tygodnie. Przy liszajcu dziecko wraca, gdy wszystkie zmiany pokryją się strupami lub po 48 godzinach antybiotykoterapii.

Kiedy z dzieckiem pilnie do lekarza?

Większość zakażeń paciorkowcem przebiega łagodnie. Rzadko bakterie przedostają się do krwi lub głębszych tkanek i wywołują zakażenie inwazyjne, np. sepsę lub martwicze zapalenie powięzi. Od jesieni 2022 r. w kilku krajach Europy odnotowano wzrost takich zachorowań u dzieci poniżej 10. roku życia, często w okresie nasilonych infekcji wirusowych.

Pilnej pomocy (SOR, numer alarmowy 112) wymaga dziecko, które:

• ma trudności z oddychaniem, oddycha bardzo szybko lub stęka przy oddychaniu;
• nie może przełknąć śliny, ślini się, ma trudność z otwarciem ust lub narastający obrzęk szyi;
• jest bardzo senne, trudno je wybudzić lub jest wyjątkowo rozdrażnione;
• ma wysypkę, która nie blednie pod naciskiem szklanki, albo szybko szerzące się, bardzo bolesne zaczerwienienie skóry;
• ma objawy odwodnienia, np. nie oddaje moczu przez wiele godzin i nie chce pić;
• ma sztywność karku lub drgawki;
• jest niemowlęciem poniżej 3. miesiąca życia i ma gorączkę.

Z lekarzem należy się skontaktować także wtedy, gdy po 3 dobach antybiotykoterapii nie ma poprawy, objawy wracają po zakończeniu leczenia albo dziecko, które niedawno przechorowało ospę wietrzną, ma wysoką gorączkę i bolesne, zaczerwienione zmiany na skórze.

współpraca: redakcja Mamazone