Rak szyjki macicy – przyczyny, objawy, leczenie, szczepionka, rokowania

Rak szyjki macicy a zakażenie wirusem HPV

Rak szyjki macicy to nowotwór złośliwy. Szczyt zapadalności przypada na okres pomenopauzalny. Z kolei w przypadku zmian przednowotworowych średni wiek wynosi 24-27 lat dla najłagodniejszych i średnich zmian oraz 35-42 lata dla dysplazji dużego stopnia.

Wirus HPV czyli wirus brodawczaka ludzkiego, jest głównym czynnikiem, który prowadzi początkowo do rozwoju neoplazji (stan przednowotworowy). Zakażenie HPV jest bardzo powszechne – większość aktywnych seksualnie osób zetknie się z nim przynajmniej raz w życiu. Opisywana zmiana najczęściej przechodzi w raka szyjki macicy w strefie transformacji. Strefa transformacji to szczególne miejsce kanału szyjki macicy, gdzie komórki nabłonka gruczołowego kanału szyjki macicy przekształcają się w nabłonek płaski, wyścielający tarczę szyjki macicy – położoną w części pochwowej szyjki macicy.

Wyróżnia się 2 podtypy wirusa HPV:

• niskoonkogenne – np. typ 6, 11, 42, 43, 44, 53;
• wysokoonkogenne – typ 6, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 51, 52, 56, 58, 59.

Wyłącznie typy wysokoonkogenne wirusa HPV odpowiadają za rozwój raka szyjki macicy. Warto dodać, że aż u 90% zarażonych kobiet dochodzi do samowyleczenia z rozwoju raka szyjki macicy. W pozostałych 10% DNA wirusa łączy się z materiałem genetycznym komórek nabłonkowych szyjki macicy, przechodząc w postać przetrwałą. Wówczas dochodzi do hamowania ekspresji określonych białek oraz syntezy białek onkogennych, hamujących białka supresorowe. W rezultacie mogą tworzyć się zmiany przednowotworowe (CIN), transformujące do raka szyjki macicy.

Większość zmian nowotworowych powstaje w opisanej wcześniej strefie transformacji.

Obecność wirusa HPV to nie zawsze wyrok, gdyż duża część patogenów jest niskoonkogenna i nie powoduje raka szyjki macicy. Typy o niskim potencjale onkogennym zwykle wywołują niegroźne zmiany w okolicy narządów płciowych, np. kłykciny kończyste, brodawczaki.

Przeczytaj również:

Guzek w piersiach – jak rozpoznać? Przyczyny, objawy, leczenie

Rak szyjki macicy – ryzyko zachorowania. Zarażenie wirusem HPV

Wirus HPV jest patogenem przenoszonym drogą płciową. Co więcej, do zarażenia dochodzi nie tylko w wyniku kontaktu narządów płciowych, ale także ich okolic. Z tego powodu prezerwatywa nie chroni w 100% przed zakażeniem, a profilaktyka raka szyjki macicy zakłada przede wszystkim szczepienia oraz rozważne kontakty seksualne.

Zatem ryzyko raka szyjki macicy zwiększają takie czynniki, jak:

• obecność DNA wirusa HPV – w niemal 100% przypadków inwazyjnego raka szyjki macicy wykrywa się obecność wirusa HPV. W około 70% jest to DNA wirusa HPV typu 16 lub 18, dlatego zostały uznane za najbardziej groźne;
• wczesne rozpoczęcie życia seksualnego;
• stosunek seksualny z wieloma partnerami;
• wielorództwo;
• palenie tytoniu;
• leczenie zmian przednowotworowych w przeszłości;
• niski status socjoekonomiczny.

Dodatkowo wyróżniono prawdopodobne czynniki ryzyka, które mogą (ale nie muszą) zwiększać prawdopodobieństwo rozwoju raka szyjki macicy. Należą do nich:

• długotrwałe stosowanie antykoncepcji doustnej;
• stan immunosupresji;
• inne zakażenia wirusowe i bakteryjne dróg rodnych – np. infekcja cytomegalowirusem czy chlamydią;
• kontakt z dietylostilbestrolem (DES) w życiu płodowym;
• dieta z niską zawartością wit. A i C oraz karotenoidów.

Nowotwór szyjki macicy – klasyfikacja

W przypadku raka szyjki macicy można znaleźć różne klasyfikacje odnoszące się do stopnia zaawansowania nowotworu, a także jego rodzaju. Pacjentki z podejrzeniem raka szyjki macicy spotykają takie pojęcia, jak:

• dysplazja szyjki macicy (CIN) – dysplazja to dosłownie zaburzenie wzrostu komórek określane także jako neoplazja śródnabłonkowa. Jest to stan przedrakowy, przedinwazyjny, który może rozwinąć się w inwazyjnego raka szyjki macicy;
• rak płaskonabłonkowy – rozwija się z płaskich komórek nabłonka szyjki macicy. Najczęstszy rodzaj raka szyjki macicy;
• rak gruczołowy – powstaje z komórek gruczołowych zlokalizowanych w kanale szyjki macicy. Rzadszy podtyp raka szyjki macicy.

Kolejna klasyfikacja obejmuje inwazyjność raka szyjki macicy:

• rak in situ – nieinwazyjna postać raka, kiedy to komórki nowotworowe nie przekraczają granicy, jaką jest błona podstawna nabłonka, dzięki czemu nie przenoszą się na okoliczne węzły chłonne i narządy;
• rak inwazyjny – najgroźniejsza postać raka szyjki macicy. Wówczas komórki rakowe zaczynają atakować okoliczne tkanki.

Ponadto dysplazję szyjki macicy (stany przedrakowe) podzielono morfologiczne na 3 podtypy:

• CIN1 – dysplazja szyjki macicy niskiego stopnia;
• CIN2 – dysplazja szyjki macicy średniego stopnia;
• CIN3 – dysplazja szyjki macicy dużego stopnia.

Przeczytaj również:

Upławy – kiedy wydzielina z pochwy świadczy o chorobie?

Objawy raka szyjki macicy i badania przesiewowe

Jak rozpoznać raka szyjki macicy? Rak szyjki macicy we wczesnym stadium nie daje żadnych, niepokojących sygnałów. Z tego powodu tak ważne są regularne badania przesiewowe.

W badaniu cytologicznym możliwe jest wykrycie wczesnych zmian przedrakowych. Badanie cytologiczne powinno być wykonywane u każdej pacjentki średnio co 3 lata i takie też są założenia obecnego programu profilaktyki raka szyjki macicy. Jednak znaczna część ginekologów zachęca do corocznego, profilaktycznego wykonania cytologii.

Badanie cytologiczne, w którym szczoteczkę umieszcza się w pojemniku z płynnym podłożem, określa się jako tzw. płynna cytologia (LBS). Płynna cytologia umożliwia jednoczesną ocenę cytologiczną i badanie wirusologiczne, które pozwala wykryć obecność DNA wirusa HPV o wysokim ryzyku onkogennym.

Na badanie cytologiczne należy zgłosić się nie wcześniej niż 4 dni po ostatnim dniu krwawienia miesiączkowego i nie później ni 4 dni przed rozpoczęciem miesiączki. 2-3 dni przed badaniem pacjentka powinna powstrzymać się od stosunków płciowych i stosowania środków dopochwowych.

Nowotwory złośliwe pierwsze, niepokojące sygnały prezentują w późnym stadium rozwoju. Zatem objawy raka szyjki macicy w stopniu zaawansowanym obejmują:

• krwawienia między miesiączkami, po kontakcie seksualnym;
• upławy o brzydkim zapachu;
• ból w trakcie stosunku;
• ból miednicy;
• zaburzenia oddawania moczu i stolca – nacieki na pęcherzu moczowym i odbytnicy;
• obrzęki kończyn dolnych.

Leczenie raka szyjki macicy i rokowania

Sposób leczenia raka szyjki macicy jest warunkowany przede wszystkim przez stopień zaawansowania nowotworu. Leczenie stanów przedrakowych obejmuje:

• elektrokonizację, konizację laserową lub konizację chirurgiczną – leczenie oszczędzające narząd rodny. Tylko chory fragment szyjki macicy zostaje usunięty;
• usunięcie macicy bez przydatków (rzadko).

W leczeniu raka szyjki macicy o stopniu zaawansowanym postępowaniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie – oszczędzające (usunięcie macicy wraz z trzonem, zachowując margines pochwy) lub radykalne (usunięcie szyjki macicy wraz z sąsiednimi tkankami).

Co więcej, w leczeniu raka szyjki macicy stosuje się radioterapię i/lub chemioterapię.

Regularne wykonywanie cytologii pozwala na wykrycie wczesnych zmian przedrakowych, co również warunkuje rokowania pacjentki. Przeżywalność 5-letnia w odniesieniu do stopnia zaawansowania wg skali FIGO w momencie rozpoznania wynosi:

• stadium I – 90%;
• stadium II – 75%;
• stadium III – 35%;
• stadium IV – 10-15%.

Ponadto badania naukowe wskazują, że na rokowania mają wpływ takie czynniki, jak:

• zajęcie węzłów chłonnych miednicy;
• głębokość naciekania kanału szyjki macicy;
• naciekanie przymacicz;
• wielkość guza;
• stopień zaawansowania wg FIGO.

Przeczytaj również:

Ropień gruczołu Bartholina – czym jest, objawy, jak leczyć, domowe sposoby, zabieg

Profilaktyka raka szyjki macicy

Pierwotna profilaktyka raka szyjki macicy polega na szczepieniu przeciwko HPV oraz eliminacji czynników ryzyka. Na polskim rynku dostępne są 3 szczepionki przeciwko HPV:

• 2-walentna Cervarix – typy 16 i 18;
• 4-walentna Gardasil – typy 16, 18, 6, 11;
• 9-walentna Gardasil 9 – typy 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 51, 58.

Szczepienie powinno zostać wykonane przed rozpoczęciem współżycia seksualnego i jest zalecane każdej osobie powyżej 9. roku życia. Schemat szczepienia składa się z 2 dawek. Druga dawka jest podawana w odstępie 5-13 miesięcy.