Czym jest hiperprolaktynemia?
Hiperprolaktynemia to stan, w którym lekarze stwierdzają zwiększone stężenie prolaktyny we krwi. Prolaktyna to hormon peptydowy wytwarzany, gromadzony oraz wydzielany w sposób pulsacyjny przez komórki laktotropowe przedniego płata przysadki mózgowej. Prolaktyna pełni szereg ważnych funkcji w organizmie, z których najbardziej znaną jest pobudzanie rozwoju gruczołów piersiowych, a także indukcja oraz podtrzymywanie laktacji, co bezpośrednio stymuluje produkcję mleka. Odpowiada również za produkcję progesteronu przez ciałko żółte.
W warunkach prawidłowych hormon ten krąży w surowicy krwi w trzech odmianach różniących się masą cząsteczkową: jako aktywny monomer (mała prolaktyna, stanowiąca około 85% całości), dimer (duża prolaktyna) oraz polimer (bardzo duża prolaktyna).
Normy prolaktyny u kobiet w wieku rozrodczym określają, że jej stężenie nie powinno przekraczać wartości 25 ng/ml, choć niektórzy badacze dopuszczają próg do 30 ng/ml. Kiedy parametry te przekraczają normy, mamy do czynienia z zaburzeniem, które potrafi silnie rozregulować organizm.
Hiperprolaktynemia prowadzi do zaburzeń owulacji, ponieważ zwiększone stężenia prolaktyny hamują wydzielanie gonadotropin, co wpływa na cykl menstruacyjny.
Przeczytaj również:
Bezpłodność – czym się różni od niepłodności? Czy da się ją wyleczyć?
Jakie są przyczyny hiperprolaktynemii?
Medycyna dzieli przyczyny tego stanu na fizjologiczne, farmakologiczne oraz patologiczne. Naturalny wzrost poziomu prolaktyny obserwuje się pod wpływem stresu psychicznego, po obfitym posiłku, gdy miał miejsce intensywny wysiłek fizyczny lub stosunek seksualny. Stężenie hormonu we krwi rośnie drastycznie w czasie ciąży i karmienia piersią.
Hiperprolaktynemię mogą wywoływać też niektóre leki: preparaty przeciwpsychotyczne (np. haloperidol, risperydon), leki prokinetyczne stosowane przy problemach z żołądkiem (metoklopramid), leki przeciwnadciśnieniowe (werapamil), a także środki przeciwdepresyjne.
Wśród przyczyn patologicznych na pierwszy plan wysuwa się guz przysadki mózgowej, czyli łagodny gruczolak wydzielający ten hormon. Zmiany tego rodzaju dzieli się na mikrogruczolaki (wielkość zmiany poniżej 10 mm) oraz makrogruczolaki (wielkość zmiany powyżej 10 mm).
Kolejną ważną przyczyną są choroby ogólnoustrojowe, a w szczególności pierwotna niedoczynność tarczycy. Gdy tarczyca pracuje zbyt wolno, dochodzi do nadmiernego wydzielania tyreoliberyny (TRH), która bezpośrednio stymuluje przysadkę i winduje poziom prolaktyny we krwi. Przyczyną mogą być też schorzenia nerek lub wątroby. Gdy rutynowe badania nie wykazują żadnego z tych czynników, rozpoznawana jest hiperprolaktynemia idiopatyczna.
Jak objawia się hiperprolaktynemia?
Manifestacja kliniczna omawianego schorzenia bywa zróżnicowana i zależy od tego, jak wysoki poziom prolaktyny wyszedł w badaniach i jaka jest tego przyczyna. U kobiet w wieku rozrodczym zaburzenia hormonalne dają o sobie znać poprzez nieregularne miesiączki lub całkowity, wtórny brak krwawienia. Bardzo charakterystycznym, choć niewystępującym u wszystkich pacjentek symptomem, jest mlekotok, czyli spontaniczny lub wywołany uciskiem wyciek wydzieliny z brodawek sutkowych, za co odpowiada nadmierna stymulacja gruczołów piersiowych.
Z powodu zablokowania produkcji estrogenów u pacjentek rozwija się stan hipoestrogenizmu. Wywołuje on objawy przypominające menopauzę: uderzenia gorąca, wahania nastroju oraz dokuczliwą suchość pochwy, która wywołuje ból podczas stosunków płciowych. Kobiety dotyka także spadek libido.
Jeśli za wysokie stężenie prolaktyny odpowiada duży guz przysadki, uciska on na sąsiadujące struktury anatomiczne w mózgu. Pojawiają się wtedy tzw. objawy masy, do których należą silne bóle głowy oraz zaburzenia widzenia, najczęściej pod postacią obustronnego ograniczania pola widzenia (widzenie lunetowe). W skrajnych przypadkach wieloletni, nieleczony wysoki poziom prolaktyny prowadzi do utraty gęstości mineralnej kości i osteoporozy.
Przeczytaj również:
Endometrioza a niepłodność – czy endometrioza uniemożliwia zajście w ciążę?
Hiperprolaktynemia i niepłodność u kobiet – czy istnieje związek?
Związek między hiperprolaktynemią a niepłodnością jest doskonale znany ginekologom. Nadmiar tego hormonu niekorzystnie wpływa na płodność i działa jako naturalny środek antykoncepcyjny. Patofizjologiczny mechanizm tego zjawiska polega na tym, że wysokie stężenie prolaktyny zaburza pulsacyjne wydzielanie kisspeptyny oraz gonadoliberyny (GnRH) w podwzgórzu. W efekcie przysadka nie produkuje odpowiednich ilości hormonów FSH i LH, co prowadzi do zaburzeń owulacji lub całkowitego braku owulacji. Bez dojrzałej komórki jajowej naturalne poczęcie staje się niemożliwe.
Nawet jeśli hiperprolaktynemia wpływa na cykl w mniejszym stopniu i nie blokuje całkowicie jajeczkowania, może wywołać defekt fazy lutealnej. Oznacza to, że ciałko żółte produkuje zbyt mało progesteronu. W efekcie błona śluzowa macicy nie przygotowuje się odpowiednio, co uniemożliwia prawidłowe zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej. Szacuje się, że to zaburzenie stanowi bezpośrednią przyczynę niepłodności u około 5–7% zmagających się z tym problemem kobiet.
Czy nadmiar prolaktyny może powodować problemy z płodnością u mężczyzn?
Nieprawidłowy poziom prolaktyny u partnera może stać za niepowodzeniami w staraniach o dziecko. U mężczyzn wysokie stężenie tego hormonu we krwi wywołuje hipogonadyzm hipogonadotropowy. Na pierwszy plan wysuwają się tu zaburzenia erekcji oraz głęboki spadek libido, co drastycznie ogranicza aktywność seksualną.
Co równie ważne, hiperprolaktynemia u mężczyzn upośledza spermatogenezę. Powoduje oligozoospermię (zbyt małą liczbę plemników), osłabia ruchliwość plemników oraz zmniejsza objętość ejakulatu. Mężczyźni rzadziej obserwują u siebie mlekotok czy powiększenie piersi, przez co zmiany organiczne w postaci guza przysadki są u nich wykrywane znacznie później, często dopiero gdy osiągną rozmiar makrogruczolaka i wywołają bóle głowy.
Przeczytaj również:
Insulinooporność a niepłodność – jak choroba wpływa na możliwość zajścia w ciążę?
Jak wygląda diagnostyka hiperprolaktynemii przy problemach z płodnością?
Elementarną rolę w diagnostyce hiperprolaktynemii odgrywa badanie laboratoryjne. Jak ono wygląda? Oznacza się stężenie prolaktyny z surowicy krwi. Krew najlepiej pobrać w godzinach porannych, w fazie folikularnej cyklu. Pacjentka powinna być na czczo, wypoczęta, po przespanej nocy, bez wcześniejszego współżycia czy drażnienia piersi, gdyż te czynniki mogą sztucznie podnosić poziom hormonu. Zaleca się pojedyncze oznaczenie, a w razie wątpliwości badanie się powtarza.
Jeśli wynik testu wykaże wysoki poziom prolaktyny, lekarz musi znaleźć przyczynę problemu. Obowiązkowe jest wykluczenie ciąży oraz wykonanie testów na choroby tarczycy (oznaczenie TSH). W przypadku podejrzenia, że za wysoki wynik odpowiada biologicznie nieaktywna makroprolaktyna (co zdarza się u osób bez objawów klinicznych), laboratorium wykonuje test z użyciem glikolu polietylenowego (PRL-PEG).
Przy stale podwyższonym stężeniu prolaktyny, zwłaszcza przekraczającym 100–200 ng/ml, diagnostyka opiera się na neuroobrazowaniu. Standardem jest rezonans magnetyczny celowany na okolice przysadki mózgowej z użyciem kontrastu, który pozwala precyzyjnie wykryć nawet milimetrowy guz przysadki.
Leczenie hiperprolaktynemii – jak obniżyć prolaktynę i poprawić płodność?
Wybór metody zależy od tego, co wywołuje nieprawidłowy poziom hormonu. Jeśli powodem są inne schorzenia, np. choroby tarczycy, wdraża się leczenie przyczynowe. Podawanie tyroksyny w niedoczynności tarczycy automatycznie przywraca równowagę hormonalną i obniża prolaktynę. W przypadku podłoża polekowego lekarz decyduje o zmianie lub odstawieniu leku.
Przeczytaj również:
Diagnostyka niepłodności – jakie badania zrobić?
Leczenie farmakologiczne
W zdecydowanej większości przypadków (w hiperprolaktynemii idiopatycznej oraz przy guzach typu prolactinoma) podstawą jest leczenie farmakologiczne za pomocą agonistów dopaminy, którzy hamują pracę przysadki. Najpopularniejsze leki to bromokryptyna oraz kabergolina. Kabergolina cechuje się dłuższą aktywnością i lepszą tolerancją, dzięki czemu przyjmuje się ją rzadko (np. raz w tygodniu) i rzadziej wywołuje skutki uboczne. Efektem stosowania leków jest unormowanie się poziomu prolaktyny we krwi oraz powrót owulacji.
Kabergolina jest preferowanym lekiem w terapii gruczolaków przysadki, ponieważ przywraca cykle miesiączkowe u 78% pacjentek i ustępuje mlekotok u 86% z nich.
Leczenie chirurgiczne
Leczenie operacyjne oraz radioterapia mają marginalne znaczenie w terapii niepłodności. Interwencja chirurgiczna (resekcja przez zatokę klinową) jest stosowana wyjątkowo, w sytuacj gdy guz wykazuje oporność na leczenie farmakologiczne, zagraża wzrokowi pacjentki lub wywołuje silne powikłania neurologiczne.
Czy po leczeniu hiperprolaktynemii można odzyskać płodność i zajść w ciążę?
Odpowiednio dobrane leczenie hiperprolaktynemii pozwala na zajście w ciążę ponad połowie pacjentek zmagających się z tym problemem. Leki skutecznie eliminują blokadę przysadki, przywracają owulację, prawidłowy przebieg cyklu miesiączkowego i odpowiednią długość fazy lutealnej. Dzięki temu naturalne poczęcie staje się znowu możliwe.
Co niezwykle ważne dla kobiet planujących macierzyństwo, główne leki (bromokryptyna i kabergolina) nie wykazują działania teratogennego i są bezpieczne dla płodu w okresie wczesnej ciąży. Nie zwiększają też ryzyka poronień ani ciąż wielopłodowych. Standardem postępowania ginekologicznego jest zasada, że po potwierdzeniu zajścia w ciążę leki natychmiast się odstawia, a dalsza kontrola i monitorowanie stanu pacjentki odbywa się już po porodzie.
Gdyby mimo normalizacji poziomu prolaktyny owulacja nie wracała, lekarz może dodatkowo zastosować bezpieczną indukcję jajeczkowania za pomocą leków stymulujących.
