Martwicze zapalenie jelit u noworodka – najważniejsze informacje
Martwicze zapalenie jelit u noworodka (ang. necrotizing enterocolitis, NEC) to jedno z najcięższych schorzeń przewodu pokarmowego okresu noworodkowego, występujące przede wszystkim u wcześniaków i noworodków z małą lub bardzo małą masą urodzeniową. Jedynie w sporadycznych przypadkach jest ono diagnozowane u noworodków urodzonych w terminie. Im niższy wiek płodowy dziecka, tym większe prawdopodobieństwo jego wystąpienia.
Częstość NEC zależy od badanej populacji i sposobu definiowania choroby. U noworodków z masą urodzeniową <1500 g NEC występuje wielokrotnie częściej niż w populacji ogólnej. U noworodków donoszonych rozpoznanie bywa stawiane stosunkowo wcześnie, często już w 1. tygodniu życia, z kolei u wcześniaków objawy zwykle pojawiają się najczęściej około 2.–3. tygodnia życia, choć czas wystąpienia może być zmienny.
Patogeneza NEC jest wieloczynnikowa i nie sprowadza się wyłącznie do niedokrwienia jelita. Znaczenie mają przede wszystkim niedojrzałość bariery jelitowej i odpornościowej, nieprawidłowa kolonizacja bakteryjna (dysbioza), nadmierna odpowiedź zapalna oraz czynniki związane z perfuzją jelit. Zmiany martwicze dotyczą najczęściej jelita krętego końcowego i okolicy kątniczo-wstępującej, ale mogą obejmować także inne odcinki jelita cienkiego i grubego. Jeżeli dodatkowo u dziecka pojawi się uogólniona odpowiedź zapalna, sepsa, zapalenie otrzewnej albo perforacja jelita, zagrożenie dla życia dziecka istotnie wzrasta.
Przeczytaj również:
Retinopatia wcześniacza – co to jest, przyczyny, objawy, badania, leczenie, rokowania
Czynniki ryzyka NEC
Jak już zostało wspomniane, martwicze zapalenie jelit rozwija się u noworodka zwykle w ciągu pierwszych kilku tygodni po porodzie. Do uszkodzenia ściany jelita mogą prowadzić zarówno zaburzenia perfuzji i utlenowania tkanek, jak i nieprawidłowa odpowiedź zapalna na bakterie jelitowe. Słaba motoryka przewodu pokarmowego i niedojrzałość czynnościowa jelit u wcześniaków mogą sprzyjać zaleganiu treści pokarmowej, jednak sam ten mechanizm nie wyjaśnia całego obrazu choroby. Bakterie i ich toksyny mogą przenikać przez uszkodzoną błonę śluzową, a niedojrzały układ immunologiczny dziecka nie zawsze jest w stanie skutecznie ograniczyć ten proces.
Jakie są czynniki ryzyka martwiczego zapalenia jelit u noworodka? To przede wszystkim:
- wcześniactwo (najsilniejszy czynnik ryzyka; ryzyko rośnie wraz ze spadkiem wieku ciążowego i masy urodzeniowej),
- niedotlenienie okołoporodowe / asfiksja,
- mała masa urodzeniowa,
- mała masa w stosunku do wieku ciążowego (SGA / hipotrofia),
- sinicza wada serca / wrodzona wada serca,
- hipowolemia,
- przetrwały przewód tętniczy,
- krwawienie dokomorowe (IVH),
- policytemia,
- dysbioza jelitowa, ciężka niedokrwistość, niektóre transfuzje wymienne oraz zapalenie błon płodowych i łożyska/ zakażenie wewnątrzowodniowe.
Przeczytaj również:
Inkubator – do czego służy, jak działa?
Objawy martwiczego zapalenia jelit u noworodka
W większości przypadków objawy NEC zależą od rozległości i nasilenia zmian martwiczych w obrębie jelit maluszka. W większości przypadków w pierwszej kolejności obserwowane są objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak:
- tkliwość brzuszka,
- wzdęcia, narastające rozdęcie brzucha,
- wymioty,
- stolce z domieszką krwi,
- zasinienie lub zaczerwienienie powłok brzusznych,
- brak jakiejkolwiek perystaltyki jelit,
- wodobrzusze,
- zaleganie treści pokarmowej w sondzie żołądkowej, zwiększone zalegania żołądkowe, nietolerancja karmienia.
Co ważne, objawy martwiczego zapalenia jelit rozwijają się nagle i nasilają się w krótkim czasie.
Wraz z rozwojem martwiczego zapalenia jelit u noworodka pojawiają się objawy uogólnionego stanu zapalenia, w tym przede wszystkim:
- apatia, letarg,
- zaburzenia termoregulacji,
- podwyższona temperatura ciała lub niestabilność temperatury,
- zaburzenia oddychania i okresowe bezdechy,
- bradykardia,
- kwasica metaboliczna,
- objawy wstrząsu hipowolemicznego (skąpomocz, spadek ciśnienia, zaburzenia perfuzji).
Martwicze zapalenie jelit u noworodka – rozpoznanie i leczenie
W większości przypadków martwicze zapalenie jelit u noworodka diagnozowane jest jeszcze w trakcie pobytu na oddziale szpitalnym. W przypadku wcześniaków każdy z nich jest regularnie dokładnie badany przez specjalistę z zakresu neonatologii, który przy stwierdzeniu jakichkolwiek niepokojących objawów zleca wykonanie badań obrazowych, takich jak USG i RTG jamy brzusznej. Obecnie podkreśla się, że USG jamy brzusznej jest bardzo czułym badaniem uzupełniającym i może wykrywać część zmian wcześniej lub dokładniej niż samo RTG, zwłaszcza gaz w układzie wrotnym, perfuzję ściany jelita, obecność płynu i cechy martwicy. Badania pozwalają potwierdzić takie objawy radiologiczne, jak:
- rozdęte pętle jelit,
- nieprawidłowe rozmieszczenie gazów jelitowych,
- odma śródścienna jelit czyli wystąpienie powietrza w ich ścianie,
- obecność powietrza w układzie żyły wrotnej,
- wolne powietrze pod przeponą i wzdłuż więzadła obłego wątroby – sugerujące perforację,
- utrwalona pętla jelitowa, brak perystaltyki, nieprawidłowa perfuzja ściany jelita oraz wolny płyn w jamie brzusznej – szczególnie w ocenie USG.
W zależności od stopnia zaawansowania choroby stosuje się odpowiednie leczenie. Najczęściej korzysta się ze zmodyfikowanej skali Bella. W praktyce wyróżnia się:
- stadium I (IA/IB) – NEC podejrzewane,
- stadium II (IIA/IIB) – NEC pewne / potwierdzone,
- stadium III (IIIA/IIIB) – NEC zaawansowane; w IIIB obecna jest perforacja jelita.
Jak wygląda leczenie martwiczego zapalenia jelit u noworodka? W dużej mierze zależy ono od stopnia rozwoju choroby. W większości przypadków ma ono jednak jedynie charakter zachowawczy i opiera się na odstawieniu żywienia doustnego oraz poprawie stanu ogólnego dziecka.
Postępowanie obejmuje przede wszystkim:
- wyrównanie kwasicy przy zapewnieniu prawidłowego natlenienia oraz w razie potrzeby wsparciu oddechowym, łącznie z wentylacją mechaniczną;
- wyrównanie zaburzeń glikemii i zaburzeń elektrolitowych za pomocą płynoterapii;
- odbarczenie przewodu pokarmowego przez sondę żołądkową, wstrzymanie karmienia enteralnego i wprowadzenie całkowitego żywienia pozajelitowego;
- antybiotykoterapię mającą na celu leczenie / zapobieganie zakażeniu uogólnionemu;
- monitorowanie laboratoryjne (m.in. morfologii, gazometrii, CRP / markerów zapalnych, płytek, parametrów perfuzji) oraz seryjne badania obrazowe.
Przeczytaj również:
Zespół Pataua – na czym polega, jak długo żyje dziecko?
W sytuacji, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych rezultatów i objawy otrzewnowe, a wraz z nimi ryzyko perforacji jelit narasta, konieczne jest wdrożenie leczenia chirurgicznego. W tym celu przeprowadzana jest laparotomia, w trakcie której możliwe jest usunięcie martwiczo zmienionego odcinka jelita, zaopatrzenie perforacji oraz – zależnie od sytuacji – odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego lub wyłonienie stomii. Czasem jednak zdarza się, że u dziecka występuje zagrażający życiu stan septyczny. Wtedy lekarze mogą zdecydować o enterostomii, czyli wyłonieniu jelita, co zwiększa szanse przeżycia i pozwala na wykonanie zespolenia w późniejszym terminie, po ustabilizowaniu stanu dziecka.
Czasem zdarza się, że stan ogólny dziecka jest zbyt ciężki, by przeprowadzić operację. Wtedy może być rozważony drenaż otrzewnowy, pozwalający ustabilizować stan małego pacjenta.
Rokowania w przypadku NEC
Im wcześniej zostanie zdiagnozowane NEC i podjęte odpowiednie działania, tym większa szansa na zapobiegnięcie dalszemu rozwojowi zmian martwiczych i powrót dziecka do zdrowia. Późne wykrycie martwiczego zapalenia jelit zdecydowanie pogarsza rokowania. Choć leczenie operacyjne pozwala w krótkim czasie poprawić stan dziecka i zwiększyć szanse na przeżycie, w jego przypadku również mogą wystąpić różnego rodzaju powikłania, takie jak:
- zrosty,
- zwężenia jelit,
- zaburzenia wchłaniania,
- zespół krótkiego jelita,
- zakażenia,
- niewydolność jelit oraz odległe zaburzenia neurorozwojowe – zwłaszcza po ciężkim lub operacyjnym NEC.
Według nowszych opracowań śmiertelność całkowita wynosi częściej około 20–30% dla potwierdzonego NEC, natomiast w najcięższych przypadkach – szczególnie u skrajnych wcześniaków i dzieci wymagających leczenia operacyjnego – może sięgać około 50%.
