Na czym polega konflikt serologiczny?
Konflikt serologiczny to sytuacja, w której dochodzi do przyspieszonego niszczenia krwinek czerwonych płodu przez układ odpornościowy matki. Jest to reakcja immunologiczna organizmu kobiety ciężarnej na antygeny obecne na erytrocytach płodu.
Konflikt serologiczny opisano już w XVII wieku, ale wówczas nie potrafiono go leczyć. Obecnie kluczowe znaczenie ma profilaktyka oraz odpowiednie monitorowanie ciąży. Aby uniknąć powikłań konfliktu serologicznego, należy oznaczyć grupę krwi matki, a także – jeśli to możliwe – ojca dziecka już na etapie planowania lub wczesnej ciąży.
Konflikt serologiczny a czynnik Rh
Konflikt serologiczny jest istotny klinicznie wtedy, jeśli matka ma grupę krwi Rh ujemną, a urodzi dziecko z grupą krwi Rh dodatnią. Dochodzi wtedy do wytwarzania przeciwciał anty-D przez organizm matki.
Wbrew częstemu przekonaniu immunoglobulinę anty-D podaje się matce (nie dziecku) do 72 godzin po porodzie, aby zapobiec powikłaniom w kolejnych ciążach.
Konflikt serologiczny zwykle nie dotyczy pierwszej ciąży, ponieważ uczulenie organizmu matki następuje najczęściej dopiero w jej trakcie lub podczas porodu.
Czym są grupy krwi?
W celu zrozumienia, czym jest tak szerokie zagadnienie, jak konflikt serologiczny, warto odświeżyć swoją wiedzę dotyczącą grupy krwi. To nic innego, jak zestaw antygenów, a więc cząsteczek białek obecnych na krwinkach czerwonych. U człowieka występuje wiele różnych układów grupowych, m.in. AB0 oraz Rh. Konflikt serologiczny może wystąpić, gdy na krwinkach czerwonych płodu obecny jest antygen, którego nie ma na erytrocytach matki. Najczęściej dotyczy układu Rh.
Na powierzchni czerwonych krwinek znajdują się antygeny Rh. Najbardziej skłonny do tworzenia przeciwciał jest antygen D. Człowiek jest klasyfikowany jako Rh-dodatni, jeśli krwinki czerwone posiadają antygen RhD, w przeciwnym razie jest Rh-ujemny. Szacuje się, że około 85% populacji jest Rh dodatnich, a tylko 15% Rh ujemnych.
Przeczytaj również:
Poród przedwczesny – jakie są jego przyczyny i objawy?
Kiedy dochodzi do konfliktu serologicznego?
Konflikt serologiczny występuje, gdy:
- matka ma Rh ujemne,
- ojciec ma Rh dodatnie,
- dziecko dziedziczy Rh dodatnie.
Do immunizacji może dojść już przy bardzo niewielkiej ilości krwi płodu (0,1–0,5 ml), która przedostanie się do krwiobiegu matki.
Antygen D pojawia się u płodu już około 5. tygodnia ciąży.
Inne typy konfliktu serologicznego
Możliwy jest również konflikt w innych układach, np. AB0, Kell czy Duffy.
Konflikt w układzie AB0 (np. matka 0, dziecko A) przebiega zwykle łagodniej i najczęściej objawia się jedynie przedłużającą się żółtaczką u noworodka.
Jak sprawdzić ryzyko konfliktu serologicznego?
Na początku należy oznaczyć grupę krwi matki.
Konflikt Rh nie wystąpi, gdy:
- matka ma Rh dodatnie,
- oboje rodzice mają Rh ujemne.
Jeśli matka ma Rh ujemne:
- wykonuje się badanie przeciwciał anty-D (test Coombsa),
- badanie powtarza się w trakcie ciąży zgodnie z aktualnymi wytycznymi.
Profilaktyka konfliktu serologicznego
U kobiet Rh ujemnych bez przeciwciał stosuje się profilaktykę:
- podanie immunoglobuliny anty-D w 28.–30. tygodniu ciąży,
- podanie immunoglobuliny do 72 godzin po porodzie, jeśli dziecko jest Rh dodatnie.
Immunoglobulina zapobiega uczuleniu organizmu matki i znacząco zmniejsza ryzyko choroby hemolitycznej w kolejnych ciążach.
Może być także konieczna po:
- amniopunkcji,
- krwawieniu w ciąży,
- urazach brzucha.
Przeczytaj również:
Szyjka macicy w ciąży – jak powinna wyglądać? Prawidłowa długość. Kiedy się skraca?
Monitorowanie ciąży przy konflikcie serologicznym
Jeśli przeciwciała są obecne, konieczne jest dokładne monitorowanie ciąży.
Obecnie stosuje się:
- USG dopplerowskie,
- pomiar przepływu w tętnicy środkowej mózgu płodu.
Wartość powyżej 1,5 MoM może wskazywać na niedokrwistość płodu.
Metody inwazyjne (np. amniopunkcja diagnostyczna) są dziś stosowane rzadziej.
Objawy konfliktu serologicznego u noworodków
Jeśli występuje konflikt serologiczny i nie zostanie podana immunoglobulina, pojawiają się ciężkie powikłania. Nadrzędną rolę odgrywają tu dwa czynniki – bilirubina i hem.
Bilirubina podczas konfliktu nie jest wiązana, przenika przez barierę krew-mózg, powodując:
- objawy encefalopatii,
- utratę słuchu,
- zaburzenia widzenia,
- deficyty intelektualne.
Z kolei przedostanie się hemu do mózgu może prowadzić do powstania takich chorób, jak choroba Hallervordena-Spatza, ataksja Friedreicha i pląsawica Huntingtona. Toksyczność hemu wynika przede wszystkim z reaktywnych rodników tlenowych (3).
Choroba hemolityczna noworodka może prowadzić do:
- niedokrwistości hemolitycznej,
- małopłytkowości,
- neutropenii,
- obrzęku uogólnionego płodu,
- śmierci.
Jeśli istnieje ryzyko konfliktu serologicznego i lekarz chce zobaczyć, czy płód ma jego objawy, można wykonać badanie dopplerowskie, które pozwala na wykrycie niedokrwistości u płodu. Trzeba wtedy zrobić pomiar przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu – na niedokrwistość wskazuje wielokrotność mediany szczytowego przepływu w tętnicy środkowej mózgu powyżej 1,5.
Przeczytaj również:
Hipotrofia płodu – czym jest, od jakiej wagi, rokowania
Leczenie konfliktu serologicznego
Leczenie konfliktu serologicznego jest trudne i odbywa się w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Obecnie jedyną stosowaną metodą jest kordocenteza terapeutyczna – zabieg polegający na podaniu krwi egzogennej pod kontrolą USG bezpośrednio do żyły pępowinowej płodu. Po kilku zabiegach jego czerwone krwinki zostają zastąpione przez krwinki nieposiadające antygenu docelowego dla przeciwciał wytworzonych przez organizm przyszłej mamy, sprawiających, że występuje konflikt serologiczny. Leczenie to jest kontynuowane aż do osiągnięcia przez płód dojrzałości do życia pozamacicznego. Wówczas wskazane jest rozwiązanie ciąży.
Zapobieganie wystąpienia konfliktu serologicznego
Konflikt serologiczny nie powinien przede wszystkim się pojawić, dlatego oznacza się grupy krwi rodziców dziecka. Dodatkowo należy zbadać przeciwciała odpornościowe (tzw. odczyn Coombsa) – zlecane są one przez ginekologa już na pierwszej wizycie w pierwszym trymestrze ciąży. Następnie te badania są powtarzane w każdym trymestrze i tuż przed porodem.
Jeśli lekarz stwierdzi, że istnieje ryzyko wystąpienia konfliktu serologicznego, to rekomenduje się podanie immunoglobuliny anty D w 28. tygodniu ciąży w dawce 300 mikrogramów (4). Takie postępowanie nie zwalnia także z konieczności podania immunoglobuliny po porodzie.
Podanie immunoglobuliny anty-D nie jest niebezpiecznie, nie generuje znaczących objawów niepożądanych ani u matki, ani u płodu. Należy podawać u takiej matki immunoglobuliny w każdej ciąży.
Ciężarna z grupą krwi Rh ujemną może wymagać także podania immunoglobuliny w takich sytuacjach, jak amniopunkcja czy krwawienie z pochwy. Każdorazowo o konieczności jej podania decyduje lekarz ginekolog.
Należy także dodać, że u wszystkich kobiet w ciąży, także u tych, którym immunoglobulinę anty-RhD podano w czasie ciąży, należy w 27.–32. tygodniu ciąży wykonać badania na obecność przeciwciał odpornościowych innych niż anty-D. Natomiast u kobiet Rh ujemnych, które otrzymały immunoglobulinę w czasie ciąży, nie wykonuje się już kolejnego badania przeciwciał anty-D celem ustalenia wskazań do podania kolejnych dawek immunoglobuliny. Jeśli dziecko ma grupę Rh dodatnią, podaje się ponownie immunoglobulinę anty-RhD. Ponadto podanie immunoglobuliny anty-RhD i sam preparat jako taki nie są refundowane, ale kobietę należy poinstruować o konieczności takiego postępowania – a w przypadku odmowy odnotować w dokumentacji.
Immunoglobulinę anty-RhD może podać domięśniowo lekarz ginekolog w poradni ginekologicznej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej lub pielęgniarka w gabinecie zabiegowym na pisemne zlecenie lekarza. Nie ma uzasadnienia hospitalizacja celem podania takiego preparatu.
współpraca: lek. Ewelina Zygmunt-Siembida
