Zespół hemolityczno-mocznicowy (zespół HUS) – objawy, leczenie, rokowanie

Zespół hemolityczno-mocznicowy a niewydolność nerek u dzieci

Zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS) to najczęstsza przyczyna ostrej niewydolności nerek u młodszych dzieci, a także jedna z częstszych przyczyn nadciśnienia tętniczego u dzieci. Szacuje się, że schorzenie to dotyka ok. 2–4 na 100 000 dzieci rocznie, z czego najwięcej zachorowań dotyczy maluchów w wieku 6 miesięcy – 4 lata.

Zespół hemolityczno-mocznicowy to schorzenie przejawiające się:

• niedokrwistością hemolityczną,
• ostrą niewydolnością nerek,
• małopłytkową skazą krwotoczną.

Często towarzyszą im także: zaburzenia czynności wątroby, trzustki, serca, ośrodkowego układu nerwowego oraz niedrożność przewodu pokarmowego i objawy ostrego brzucha u dziecka.

Przeczytaj również:

Zakażenie układu moczowego u dzieci (ZUM) – przyczyny, objawy i leczenie

Typowy i atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy

Choroba w większości przypadków poprzedzona jest infekcją przewodu pokarmowego wywołaną przez bakterie mające zdolność produkcji tzw. toksyny Shiga (należą do nich m.in. Escherichia coli, Shigella). Prowadzi ona do uszkodzenia komórek śródbłonka naczyń nerkowych, a także do tworzenia w naczyniach mikrozakrzepów zwężających ich światło, co skutkuje niedotlenieniem nerek i ich niewydolnością.

Mówimy wówczas o typowym zespole hemolityczno-mocznicowym (STEC-HUS), który stanowi około 90% wszystkich przypadków HUS u dzieci. Chorują na niego przede wszystkim małe dzieci, szczególnie w wieku od 6 miesięcy do 5 lat. Obserwuje się sezonowość zachorowań – najwięcej przypadków występuje latem i wczesną jesienią.

Postać atypowa zespołu hemolityczno-mocznicowego występuje znacznie rzadziej (stanowi 10 proc. wszystkich zachorowań). Nie jest ona poprzedzona infekcją przewodu pokarmowego, nie obserwuje się sezonowości zachorowań. Częściej dotyczy dzieci starszych, może występować rodzinnie.

U podłoża atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego najczęściej leży nieprawidłowa aktywacja układu dopełniacza, prowadząca do uszkodzenia komórek śródbłonka naczyń oraz tworzenia mikrozakrzepów. U części chorych stwierdza się wrodzone mutacje genów kodujących białka regulujące aktywność dopełniacza (m.in. CFH, CFI, MCP/CD46, C3 i CFB) lub obecność autoprzeciwciał przeciwko czynnikowi H. Rozwojowi choroby mogą sprzyjać tzw. czynniki wyzwalające, takie jak zakażenia, ciąża, zabiegi chirurgiczne czy niektóre leki. Atypowy HUS charakteryzuje się większym ryzykiem nawrotów i przewlekłego uszkodzenia nerek niż postać związana z zakażeniem bakteriami produkującymi toksynę Shiga.

Przeczytaj również:

Neutrofile u dziecka – norma, nadmiar, za niskie NEUT – co to znaczy?

Jakie są objawy zespołu hemolityczno-mocznicowego u dzieci?

W badaniach laboratoryjnych uwagę zwraca:

• niedokrwistość ze wzrostem odsetka retikulocytów (co świadczy o procesie odnawiania krwinek),
• obecność schizocytów, czyli fragmentów uszkodzonych czerwonych krwinek,
• małopłytkowość,
• wzrost stężenia kreatyniny, mocznika i kwasu moczowego we krwi,
• wzrost stężenia bilirubiny we krwi,
• wzrost stężenia LDH (dehydrogenazy mleczanowej),
• wzrost stężenia CRP,
• leukocytoza (wzrost stężenia leukocytów, tj. białych krwinek),
• przyspieszenie OB,
• zaburzenia elektrolitowe: wzrost stężenia potasu i fosforanów, obniżenie stężenia sodu i wapnia,
• wzrost stężenia AspAT i AlAT,
• krwinkomocz i białkomocz u dziecka,
• dodatni posiew stolca i moczu w kierunku patogenów wytwarzających werotoksynę (zwłaszcza Escherichia coli O157:H7),
• obecność toksyn w stolcu.

Do objawów zespołu hemolityczno-mocznicowego należą:

• zmniejszenie objętości oddawanego moczu (do bezmoczu włącznie),
• obrzęki,
• osłabienie, bladość, apatia, rozdrażnienie, senność, zmiana zachowania,
• wybroczyny,
• obecność krwi w moczu i stolcu,
• żółtaczka u dziecka,
• nadciśnienie tętnicze,
• napady drgawkowe,
• bóle brzucha, biegunka, niedrożność przewodu pokarmowego,
• gorączka u dziecka.

Możliwe odchylenia od normy w badaniach obrazowych to:

• w USG – obrzęknięte, powiększone nerki, czasem powiększona wątroba,
• w RTG przeglądowym jamy brzusznej – cechy niedrożności przewodu pokarmowego,
• w biopsji nerki (wykonywanej sporadycznie) – zwężenie światła kapilar, mikrozakrzepy w kapilarach, szkliwienie i włóknienie kłębuszków nerkowych.

Przeczytaj również:

Sepsa u dziecka – co to jest? Przyczyny, objawy, leczenie, powikłania. Ryzyko zgonu

Zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS) – jak leczyć?

Dziecko z zespołem hemolityczno-mocznicowym powinno zostać przyjęte do szpitala i poddane uważnemu monitorowaniu. Konieczna jest regularna ocena bilansu płynów, morfologii, parametrów nerkowych, elektrolitów, gazometrii, ciśnienia tętniczego. Leczenie ukierunkowane jest na zwalczanie poszczególnych objawów zespołu hemolityczno-mocznicowego. W przypadku znacznej niedokrwistości (stężenie hemoglobiny < 6 g/dl) podaje się koncentrat krwinek czerwonych (płukanych, naświetlanych promieniami gamma). Wymaga tego ok. 80 proc. pacjentów. Znaczne obniżenie stężenia trombocytów (poniżej 10 000/ul lub małopłytkowość skutkującą masywnym krwawieniem) jest wskazaniem do przetoczenia koncentratu krwinek płytkowych.

W leczeniu atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) podstawowe znaczenie mają leki hamujące aktywację układu dopełniacza – ekulizumab i rawulizumab (inhibitory składowej C5). Wczesne rozpoczęcie terapii zmniejsza ryzyko trwałego uszkodzenia nerek oraz innych narządów i poprawia rokowanie. Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest odpowiednie zabezpieczenie przed zakażeniem meningokokowym poprzez szczepienie ochronne lub zastosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii zgodnie z obowiązującymi zaleceniami.

Przetaczanie świeżo mrożonego osocza oraz plazmafereza nie są obecnie leczeniem pierwszego wyboru w aHUS. Mogą być rozważane jedynie w wybranych sytuacjach, np. do czasu potwierdzenia rozpoznania lub gdy leczenie inhibitorami C5 jest czasowo niedostępne.

Do leczenia nadciśnienia tętniczego wykorzystuje się leki hipotensyjne (szczególnie z grupy blokerów kanałów wapniowych oraz inhibitorów konwertazy angiotensyny). Ostra niewydolność nerek często wymaga leczenia nerkozastępczego (dializy otrzewnowej lub hemodializy) – jest ono konieczne u większości chorych i powinno zostać wdrożone jak najszybciej.

W przypadku typowego HUS związanego z zakażeniem bakteriami produkującymi toksynę Shiga rutynowe stosowanie antybiotyków nie jest zalecane, ponieważ może zwiększać uwalnianie toksyny. Wyjątek stanowią wybrane zakażenia, np. wywołane przez Shigella dysenteriae typu 1. Decyzję o zastosowaniu antybiotykoterapii podejmuje lekarz na podstawie rozpoznanego patogenu i stanu klinicznego pacjenta.

Przeczytaj również:

Skąpomocz u dzieci – przyczyny, objawy, leczenie

Powikłania zespołu hemolityczno-mocznicowego u dzieci

Dzieci, które przebyły zespół hemolityczno-mocznicowy, są szczególnie podatne na rozwój nadciśnienia tętniczego. Należy pamiętać, że nie zawsze pojawia się ono od razu po przechorowaniu – może się rozwinąć późno, nawet po wielu latach, stąd konieczność regularnej kontroli ciśnienia tętniczego.

Innymi trwałymi powikłaniami zespołu hemolityczno-mocznicowego mogą być przewlekła niewydolność nerek (jak wynika ze statystyk, u ok. 20 proc. pacjentów kilkanaście lat po przebytym zespole hemolityczno-mocznicowym dochodzi do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek) oraz białkomocz.

Zespół HUS – jakie jest rokowanie?

Rokowanie w zespole hemolityczno-mocznicowym zależy przede wszystkim od jego przyczyny oraz szybkości wdrożenia odpowiedniego leczenia.

W przypadku typowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (STEC-HUS) rokowanie jest na ogół dobre. Większość dzieci przeżywa ostrą fazę choroby i odzyskuje prawidłową czynność nerek. Mimo to część pacjentów może w późniejszym okresie rozwinąć odległe powikłania, takie jak nadciśnienie tętnicze, białkomocz, przewlekła choroba nerek lub stopniowe pogorszenie funkcji nerek. Dlatego po przebyciu HUS zalecana jest wieloletnia kontrola nefrologiczna.

Rokowanie w atypowym zespole hemolityczno-mocznicowym (aHUS) było dawniej znacznie mniej korzystne ze względu na wysokie ryzyko nawrotów, schyłkowej niewydolności nerek oraz zgonu. Obecnie, dzięki leczeniu inhibitorami składowej C5 układu dopełniacza (ekulizumabem i rawulizumabem), rokowanie uległo istotnej poprawie. Wczesne rozpoznanie i szybkie rozpoczęcie terapii zwiększają szansę na zachowanie czynności nerek oraz zmniejszają ryzyko uszkodzenia innych narządów.

Na rokowanie wpływają również wiek chorego, stopień uszkodzenia nerek i innych narządów w momencie rozpoznania oraz czas rozpoczęcia leczenia. Niezależnie od postaci choroby pacjenci wymagają regularnych kontroli lekarskich także po ustąpieniu ostrych objawów.

współpraca: redakcja Mamazone