Usunięcie macicy (histerektomia) – wskazania, przeciwwskazania, przebieg zabiegu, powikłania

Histerektomia – na czym polega operacja usunięcia macicy?

Histerektomia jest zabiegiem, którego celem jest usunięcie macicy. W niektórych przypadkach podczas zabiegu histerektomii usuwa się również przydatki (jajników i jajowody) i inne okoliczne tkanki.

Zabieg usunięcia macicy ma charakter nieodwracalny, dlatego przed wykonaniem zabiegu histerektomii należy skrupulatnie ocenić konkretne wskazania do jego wykonania, a także wiek pacjentki i jej plany prokreacyjne.

Wyróżniamy trzy typy operacji usunięcia macicy: nadszyjkową, całkowitą oraz radykalną.

• Histerektomia częściowa, czyli nadszyjkowa

Histerektomia częściowa, czyli nadszyjkowa to zabieg polegający na usunięciu trzonu macicy przy zaoszczędzeniu szyjki macicy.

• Histerektomia całkowita

Histerektomia całkowita to usunięcie macicy w całości. Nie usuwa się jednak okolicznych narządów – przydatków, przymacicza, węzłów chłonnych, czy mankietu pochwy.

Podczas zabiegu histerektomii całkowitej koryguje się zaburzenia statyki narządu rodnego, jeśli występowały u danej pacjentki. Jeśli takich zaburzeń nie stwierdzano przed zabiegiem to podczas operacji stosuje się postępowanie profilaktyczne, które ma na celu zapobieganie takim zaburzeniom.

• Histerektomia radykalna

Histerektomia radykalna jest wykonywana ze wskazań onkologicznych. Jest to zabieg polegający na usunięciu macicy i okolicznych tkanek – usuwa się także przydatki oraz okoliczne tkanki (np. okoliczne węzły chłonne).

Zakres operacji radykalnej opisuje klasyfikacja Querleu-Morrowa, zgodnie z którą wyróżniamy cztery typy operacji usunięcia macicy (A-D):

• typ A – czyli ograniczona radykalna histerektomia;
• typ B – w jego obrębie wyróżniamy typ B1, czyli zmodyfikowaną radykalną histerektomię, oraz B2;
• typ C1 – histerektomia radykalna z oszczędzeniem nerwów;
• typ C2 – histerektomia radykalna bez oszczędzania nerwów;
• typ D – rozszerzona histerektomia radykalna.

Jakie techniki operacyjne są stosowane w przypadku histerektomii?

Usunięcie macicy, niezależnie od typu operacji można wykonać techniką otwartą lub laparoskopową.

Zasadniczo wyróżniamy cztery rodzaje histerektomii w zależności od zastosowanej techniki chirurgicznej. Są to:

• histerektomia przezpochwowa – czyli usunięcie macicy przez pochwę, które jest uznawane za najbezpieczniejszą technikę operacyjną. Zastosowanie takiego dostępu podczas operacji nie pozostawia widocznych blizn oraz wiąże się z niższym ryzykiem powikłań w porównaniu do histerektomii brzusznej;
• histerektomia przezpochwowa wspomagana laparoskopowo;
• histerektomia brzuszna – czyli wycięcie macicy z otwarciem powłok brzusznych, które jest wykonywane przez nacięcie wzdłuż spojenia łonowego (na granicy owłosienia łonowego) lub wzdłuż linii przeprowadzonej od spojenia łonowego do pępka;
• operacja laparoskopowa – zabieg wykonuje się wprowadzając narzędzia chirurgiczne i kamerę przez wykonane wcześniej nacięcia w obrębie powłok brzusznych.

Najczęściej wykonywane, zarówno w Polsce jak i na świecie, jest usunięcie macicy techniką otwartą.

Warto jednak podkreślić zalety technik małoinwazyjnych. Przezpochwowe usunięcie macicy jest uznawane za najbezpieczniejszą technikę operacyjną. Laparoskopowe usunięcie macicy pozwala na doskonałą wizualizacje struktur i zdiagnozowanie ewentualnej choroby poza macicą.

Pomimo swoich zalet, zabiegi z wykorzystaniem metod małoinwazyjnych wciąż stanowią mniej niż 10% wykonywanych zabiegów histerektomii.

Usunięcie macicy – jakie są wskazania do zabiegu?

Wskazania do zabiegu usunięcia macicy możemy podzielić na dwie zasadnicze grupy: wskazania ginekologiczne i wskazania położnicze.

Warto podkreślić, że leczenie operacyjne nie jest leczeniem pierwszego wyboru w większości z wymienionych chorób. Stosuje się je najczęściej po nieskutecznym leczeniu zachowawczym.

Wskazania ginekologiczne do histerektomii

Najczęstsze wskazanie do histerektomii to nieprawidłowe i niepoddające się leczeniu hormonalnemu krwawienia z macicy.

Drugim najczęstszym wskazaniem do histerektomii są mięśniaki macicy . Bezobjawowe mięśniaki macicy nie wymagają leczenia operacyjnego tylko regularnych kontroli. Leczenie operacyjne stosuje się po nieskutecznym leczeniu zachowawczym lub w przypadku nawrotu po leczeniu nieoperacyjnym.

Inne wskazania ginekologiczne do usunięcia macicy to:

• endometrioza;
• adenomioza, czyli gruczolistość śródmaciczna;
• ciężkie przypadki wypadania narządu rodnego (tzw. wypadanie macicy).

Wskazania ginekologiczne obejmują także wskazania onkologiczne, takie jak rak lub podejrzenie raka. Istnieją również wskazania profilaktyczne u pacjentek z obciążeniami rodzinnymi, szczególnie nosicielek mutacji BRCA1 i BRCA2.

Wskazania położnicze do histerektomii

Wskazania położnicze do wycięcia macicy to:

• krwotok z macicy bądź do macicy;
• udar maciczny, czyli tzw. macica Couvelaire'a;
• atonia;
• łożysko przerośnięte.

W jakich przypadkach usunięciu macicy towarzyszy także usunięcie przydatków?

Usunięcie przydatków, czyli jajników i jajowodów oraz otaczających je tkanek jest konieczne kiedy, operacja jest wykonywana ze wskazań onkologicznych lub gdy pacjentka jest w wieku pomenopauzalnym.

Jakie powikłania mogą wystąpić podczas lub po zabiegu histerektomii?

W przypadku histerektomii, podobnie jak w przypadku wszystkich zabiegów chirurgicznych mogą wystąpić powikłania zarówno podczas operacji jak i po niej.

Powikłania śródoperacyjne, które mogą pojawić się podczas operacji usunięcia macicy to: krwotok oraz uszkodzenie okolicznych narządów – pęcherza moczowego, moczowodów czy jelita.

Powikłania pooperacyjne po histerektomii to: gorączka i zakażenie pooperacyjne.

Jakie są skutki histerektomii?

Oczywistym, a za razem przykrym w przypadku pacjentek w wieku rozrodczym skutkiem histerektomii jest brak możliwości posiadania potomstwa. Dlatego przy ocenie wskazań do usunięcia macicy należy uwzględnić plany prokreacyjne pacjentki oraz w pierwszej kolejności zastosować leczenie zachowawcze, jeśli jest to możliwe.

U pacjentek w wieku przedmenopauzalnym, u których podczas zabiegu histerektomii usunięto także jajniki wiąże się to z wcześniejszym wejściem w menopauzę. Dzieje się tak ze względu na spadek poziomu wytwarzanych przez jajniki estrogenów. W takim przypadku konieczne jest zastosowanie hormonalnej terapii zastępczej, aby uniknąć skutków przedwczesnej menopauzy, takich jak osteoporoza, nocne poty czy suchość pochwy.

Zabieg usunięcia macicy ma również wpływ na życie seksualne pacjentek. Może wiązać się on ze spadkiem libido po operacji.