Zamartwica płodu (okołoporodowa, wewnątrzmaciczna) – co to znaczy i jakie są skutki?

Dziecko urodzone z zamartwicą – co to znaczy?

Zamartwica płodu to stan zagrażający życiu dziecka. Wynika on bezpośrednio z niedotlenienia płodu, do którego może dojść w życiu prenatalnym (zamartwica wewnątrzmaciczna) lub podczas porodu (zamartwica okołoporodowa, zamartwica urodzeniowa). Dotyczy 1–2:1000 żywo i o czasie urodzonych noworodków, u wcześniaków zdarza się częściej. Istotą zamartwicy jest tzw. asfiksja płodu, czyli niedotlenienie, obniżone stężenie tlenu we krwi płodu.

Przyczyna zamartwicy płodu może mieć charakter matczyny, płodowy, łożyskowy, pępowinowy lub maciczny. Od nasilenia niedoboru tlenu w ciąży zależą objawy i ryzyko uszkodzenia układów i narządów wewnętrznych, w tym przede wszystkim ośrodkowego układu nerwowego. Dziecko urodzone w zamartwicy jest blade lub sine, nie oddycha, jest wiotkie – osiąga niską punktację w skali Apgar.

W leczeniu stosuje się natychmiastowe wspomaganie wentylacji noworodka. Zaś w wysoko specjalistycznych ośrodkach noworodek z zamartwicy kwalifikuje się do tzw. kontrolowanej hipotermii.

Przeczytaj też: Konflikt serologiczny w ciąży – co to jest?

Rodzaje zamartwicy płodu – niedotlenienia płodu

W zależności od przyczyny niedotleniania wyróżnia się cztery główne rodzaje zamartwicy, a ściślej rzecz mówiąc niedotlenienia płodu:

• hipoksja hipoksemiczna – spowodowana niską zawartością tlenu we krwi płodu;
• hipoksja anemiczna – przyczyną jest niedokrwistość w wyniku niskiego poziomu hemoglobiny lub braku zdolności wiązania przez nią tlenu (np. w chorobie hemolitycznej spowodowanej konfliktem serologicznym w układzie Rh);
• hipoksja krążeniowa – wynika z zaburzenia perfuzji (unaczynienia) tkanek płodu, którego przyczyną może być niewydolność serca, skurcz naczyń obwodowych;
• hipoksja histotoksyczna – bardzo rzadka postać, polegająca na zaburzeniach metabolizmu tlenu na poziomie komórkowym

Sprawdź również: Przetrwałe nadciśnienie płucne u noworodków – jak się objawia?

Zamartwica urodzeniowa i wewnątrzmaciczna – czynniki ryzyka

Istnieją sytuacje i czynniki, które zwiększają prawdopodobieństwo niedotlenienia płodu i urodzenia dziecka z zamartwicą.

Niedotlenienie okołoporodowe częściej występuje w przypadku młodego wieku ciężarnej i u wieloródek. Ryzyko jest większe po przedwczesnym pęknięciu błon płodowych, przy niskiej masie urodzeniowej noworodków i przy nieprawidłowym ustawieniu płodu podczas porodu.

Sygnałem alarmowym powinny być zielone wody płodowe (zanieczyszczone smółką) oraz przedporodowa i śródporodowa anemia (niedokrwistość).

Zamartwica urodzeniowa może być skutkiem rzucawki i stanu przedrzucawkowego oraz braku opieki prenatalnej/

Zamartwica płodu – przyczyny

Jest wiele sytuacji, które mogą doprowadzić do zamartwicy płodu w wyniku niedotlenienia okołoporodowego, jak i wewnątrzmacicznego. Istnieje również podział, który dzieli przyczyny niedotlenienia dziecka w ciąży na matczyne, łożyskowe, pępowinowe, maciczne oraz płodowe.

Najczęściej do zamartwicy u noworodka prowadzi:

• wypadnięcie pępowiny, ucisk pępowiny,
• zespół aspiracji smółki,
• zaawansowane wcześniactwo i związany z tym niedojrzały układ oddechowy dziecka,
• nieadekwatne utlenowanie krwi matczynej (np. podczas nieadekwatnej wentylacji w trakcie operacji, niewydolność oddechowa, choroby serca),
• brak relaksacji macicy podczas porodu, nadmiar oksytocyny, przedłużający się poród,
• przedwczesne oddzielenie łożyska, niewydolność łożyska.

Przyczyną niedotlenienia u płodu bywa niedociśnienie u matki, które może być wynikiem ucisku na żyłę główną dolną lub aortę. Do sytuacji takiej może dojść podczas leżenia na wznak kobiety ciężarnej w zaawansowanej ciąży. Wówczas macica może uciskać naczynia pod nią leżące. Właśnie dlatego zaleca się kobietom ciężarnym spanie na lewym boku.

Jak objawia się zamartwica płodu?

Objawy niedoboru tlenu w ciąży zależą od przyczyny i czasu trwania niedotlenienia oraz od jego zaawansowania.

Przewlekłe niedotlenienie płodu może objawiać się w badaniach obrazowych (USG) niską masą ciała, nieadekwatną do wieku ciążowego, a także małowodziem, które również pośrednio może być wykładnikiem niedotlenieni. W badaniu kardiotokograficznym (KTG), monitorującym czynność serca płodu i jego ruchy, także można dopatrzeć się pośrednich objawów, świadczących o asfiksji.

Dziecko urodzone w zamartwicy wykazuje mniejszą aktywność. To znaczy nie płacze, nie krzyczy, brak jest widocznych ruchów oddechowych i ruchów ciała, wykazuje obniżone napięcie mięśniowe. Noworodek jest zazwyczaj blady lub siny. We krwi pobranej zaraz po narodzinach (lub często jeszcze w trakcie akcji porodowej z krwi pępowinowej lub ze skalpu dziecka) obecna jest kwasica, świadcząca o asfiksji okołoporodowej. Częstotliwość pracy serca jest niska (tzw. bradykardia).

Dziecko urodzone w zamartwicy – skutki

Na niedotlenienie najbardziej wrażliwy jest ośrodkowy układ nerwowy. Dlatego też urodzenie dziecka z zamartwicą może w konsekwencji prowadzić do powikłań ze strony tego układu – drgawki, obrzęk mózgu, późne uszkodzenia neurologiczne, opóźnienie intelektualne, dziecięce porażenie mózgowe.

Kolejne skutki wewnątrzmacicznej zamartwicy płodu to powikłania ze strony:

• układu oddechowego (nadciśnienie płucne, zespół aspiracji smółki),
• nerek (bezmocz, ostra niewydolność nerek),
• układu krążenia (wstrząs kardiogenny, niedociśnienie, niewydolność zastawki trójdzielnej),
• układu pokarmowego (martwicze zapalenie jelit, zaburzenia czynności wątroby).

Najpoważniejszą konsekwencją ciężkiej, późno rozpoznanej lub nieleczonej zamartwicy płodu jest śmierć dziecka.

Jak wygląda leczenie noworodków z zamartwicą?

Po pierwsze należy leczyć stany chorobowe, które mogą doprowadzić do niedotlenienia płodu. Ciężarne z grup ryzyka powinny być pod opieką specjalistycznych ośrodków ginekologicznych i położniczych.

Przy urodzeniu dziecka z zamartwicą dąży się do podtrzymania podstawowych czynności życiowych – oddychania i czynności serca. Noworodki z zamartwicą wymagają leczenia na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM).

Podstawą leczenia jest wspomaganie wentylacji noworodka. Stosuje się sztuczne wspomaganą wentylację.

Zastosowanie ma również tzw. kontrolowana hipotermia noworodków. Badania pokazują, że obniżenie wewnętrznej temperatury noworodka do 33,5 st. Celsjusza na czas maksymalnie 72 godzin, chroni mózg przed niepożądanymi efektami niedotlenienia. Warunkiem jest jej zastosowanie w pierwszych 6. godzinach od urodzenia. Kryteria wyłączające z tej metody to wiek dziecka poniżej 35. tygodnia, masa urodzeniowa poniżej 1800 g, ciężkie wady wrodzone, mechaniczne urazy głowy oraz oczywiście brak zgody rodziców.

Do zaawansowanych metod leczniczych należy również tzw. ECMO (pozaustrojowe utlenowanie krwi). Jest to sztuczny, zmodyfikowany sposób krążenia pozaustrojowego, który umożliwia przedłużone wspomaganie układu oddechowego lub krążenia.