Świnka u dziecka – przyczyny, objawy, leczenie, szczepienie, powikłania

Świnka u dzieci to przyczyna zapalenia przyusznic

Świnka (parotitis epidemica, mumps, nagminne zapalenie przyusznic) to wirus z rodziny Paramyxoviridae, należy do tej samej grupy, co wirusy grypy, paragrypy i rzekomego pomoru drobiu. Ma jednoniciowy genom RNA, który można wyizolować w badaniach płynów ustrojowych, w tym w badaniach śliny, płynu mózgowo-rdzeniowego, moczu, krwi i mleka, a także z zainfekowanych tkanek pacjentów ze świnką.

Człowiek jest jedynym znanym naturalnym gospodarzem wirusa. Wirus świnki rozprzestrzenia się drogą kropelkową. Namnażanie, czyli replikacja, następuje w jamie nosogardła i regionalnych, szyjnych węzłach chłonnych.

Po replikacji w tkankach dochodzi do przejścia cząstek wirusa do krwi (wiremia). Trwa to od 3 do 5 dni. W tym czasie istnieje ryzyko implantacji (zagnieżdżenia wirusa) do opon mózgowo-rdzeniowych, gruczołów ślinowych, trzustki, jąder i jajników. Odpowiedź zapalna w tkankach polega na powstaniu m.in. aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Dorośli chorują stosunkowo rzadko, gdyż najczęściej przechodzą tę chorobą jako dzieci, co zapewnia im trwałą odporność i chroni przed zachorowaniem w wieku dorosłym – nie można zatem chorować kilka razy w życiu.

Świnka – objawy

Choroba świnka ma typowy okres inkubacji trwający 14–18 dni, ale okres ten może się wydłużyć się do 25 dni. Zakażalność osób zarażonych występuje już od pierwszego dnia typowego obrzęku.

Objawy świnki u dzieci i dorosłych są przy tym niecharakterystyczne i przypominają grypę. Są to:

• bóle mięśni,
• bóle głowy,
• utrata apetytu i spadek masy ciała,
• ogólne złe samopoczucie.

W tej chorobie zakaźnej pojawia się również wysoka gorączka u dziecka.

Jak wygląda i przebiega świnka u dzieci?

Dopiero po dobie opisanych nieswoistych objawów pojawia się charakterystyczny jednostronny lub obustronny obrzęk ślinianek przyusznych. Po kilku dniach (do 3) pozostałe gruczoły ślinowe mogą powiększyć swoją objętość i być widoczne gołym okiem (w około 10 proc. przypadków).

Warto wspomnieć o niejednorodnym obrazie klinicznym w populacji, gdyż tylko 30–40 proc. wszystkich pacjentów ma wyraźnie powiększone gruczoły ślinowe i inne typowe objawy świnki. 15–20 proc. chorych z zakażeniem posiada nieswoiste objawy grypo-podobne lub naśladujące zwykłą infekcję górnych dróg oddechowych.

Zakażenie bezobjawowe spotykane jest u małych dzieci (np. świnka u niemowlaka) częściej niż u dorosłych i dzieci w wieku 2-9. roku życia.

Ile trwa świnka? Dla dziecka konieczne jest przebywanie w łóżku i izolacja do momentu ustąpienia zakażalności, tj. 8–10 dni po ustąpieniu obrzęku ślinianek. Chore dziecko nie powinno się w tym czasie integrować z rówieśnikami i rodzeństwem, które nie chorowało.

Świnka – jak rozpoznać i jakie badania wykonać?

W przypadku epidemii tej choroby zakaźnej u dzieci nie ma konieczności zlecenia dodatkowych badań laboratoryjnych, gdyż obraz kliniczny jest dość charakterystyczny. W przypadkach sporadycznych przy niecharakterystycznych objawach można przeprowadzić badania: izolację wirusa, podwyższone miano przeciwciał swoistych oraz ustalenie poziomu enzymów trzustkowych w surowicy krwi.

Izolację wirusa przeprowadza się po pobraniu śliny, płynu mózgowo-rdzeniowego lub płynu nasiennego zabranego w pierwszym tygodniu od wystąpienia objawów. Izolacja z krwi jest możliwa tylko w pierwszych 3 dniach. Metodologia obejmuje hodowlę komórkową, badania genetyczne, tzw. RT-PCR w czasie rzeczywistym.

Hodowla wirusa w tkankach jest obecnie niezalecana, ze względu na niecharakterystyczny obraz zmian pod mikroskopem, właściwy również dla innych chorób wirusowych. Testy serologiczne polegają na oznaczeniu przeciwciał przeciwko antygenom wirusa w klasie IgM lub IgG w ciągu 1-3 tygodni od wystąpienia objawów. Badania serologiczne przeprowadza się na ogół u osób nieszczepionych.

Wirus świnki nie jest jedynym wirusem powodującym zapalenie ślinianek przyusznych. Do innych czynników zakaźnych zalicza się wirusy: EBV, Coxackie, CMV, HHV-6.

Zapalenie bakteryjne charakteryzuje się wyjątkową tkliwością gruczołu ślinowego, podwyższoną liczbą białych krwinek w morfologii i treścią ropną z przewodu wyprowadzającego. Do ważnych oznak różnicujących należy powiększenie regionalnych węzłów chłonnych.

Świnka – leczenie

Leczenie świnki jest objawowe – nawadnianie i odnowienie żywienie mają zasadnicze znaczenie. Leki przeciwbólowe można stosować w przypadku silnego bólu i tkliwości ślinianek oraz w bólach głowy. Leki przeciwwirusowe są nieskuteczne i przeciwwskazane. Nie zaleca się podawania glikokortykoidów, ponieważ steroidy mogą dodatkowo obniżać poziom testosteronu – co pogłębia uszkodzenie jąder w razie powikłań.

Obecnie postuluje się udział świnki w patogenezie małopłytkowości immunologicznej – co można skutecznie leczyć tzw. IVIG, czyli dożylnym wlewem immunoglobulin. Szczepienie po ekspozycji na wirusa nie jest skuteczne, pomimo to szczepienie są niezbędne, aby zapobiegać dalszym zachorowaniom. Można się zaczepić już w okresie inkubacji.

Jeżeli chodzi o świnkę u dzieci, leczenie jest wyłącznie objawowe i wspomagające, wcześnie wykrywające powikłania. Przy podejrzeniu świnki przez matkę należy skonsultować dziecko ambulatoryjnie, aby wcześnie wykluczyć ewentualne powikłania i włączyć leczenie schorzeń towarzyszących (np. infekcja paciorkowcowa górnych dróg oddechowych).

Samodzielnie należy liczyć bilans płynów chorego, by zapobiec odwodnieniu dziecka. Codzienne oddawanie moczu nie powinno być mniejsze niż 1500 ml/d. Mniejsze ilości należy uzupełniać adekwatną objętością (profilaktyka uszkodzenia nerek). Ilość wydzielanego moczu poniżej 60 ml/h jest określane jako skąpomocz, poniżej 5–10 ml/h jako bezmocz.

Przy gorączce istnieje ryzyko odwodnienia (nadmierne parowanie). W żywieniu należy stosować dietę płynno-papkowatą, można dosalać posiłki (zapobieganie utracie soli). Ilość spożywanych płynów nie powinna być mniejsza niż 2 litry na dobę.

Suplementacja witamin może być korzystna – można stosować witaminę B i C, witaminę D w typowych dawkach ok. 2000 jednostek na dobę. Zapotrzebowanie na wapń w diecie może być wyższe niż zwykle. Sama dieta pokrywa 60 proc. zapotrzebowania, dlatego można stosować suplementację.

Okłady na zmienioną zapalnie okolicę nie powinny być zbyt zimne, by nie traumatyzować tkanek. Uniesienie wezgłowia łóżka sprzyja ewakuacji wydzieliny z dróg oddechowych i może zmniejszać obrzęk. Paracetamol dla dzieci jest lekiem przeciwgorączkowym. U dorosłych dawkowanie maksymalne to 4 g na dobę, czyli 500 mg w tabletce można podać nawet do 8 razy na dobę pod warunkiem prawidłowej funkcji wątroby i nerek.

U dzieci dawkę przelicza się na kg masy ciała, poniżej 2. roku życia można stosować lek w płynie w wygodnym aplikatorze. Na opakowaniu powinna być widoczna przystępna tabela z dokładnym dawkowaniem w zależności od wagi i wieku dziecka. W przypadku zapalenia jądra i najądrza należy stosować leki przeciwbólowe (niekiedy konieczne analgetyki opioidowe), suspensorium (lub ciasna bielizna) i pozycję leżącą, co dodatkowo zmniejsza ból. Rokowanie jest dobre.

Szczepionka na świnkę – szczepienie MMR

Pierwsze atenuowane szczepionki przeciwko żywej śwince powstały na początku lat 60-tych. Obecnie kojarzy się szczepienie razem z odrą i różyczką – tzw. szczepionka MMR (I dawka w 13.-15. miesiącu życia, dawka przypominająca – w 6. roku życia).

W Kanadzie zalecenie dotyczące dawek przypominających podjęte zostało w połowie lat 90-tych. W krajach zachodnich wprowadzono konieczność rutynowego zgłaszania nowych przypadków świnki w populacji dzieci i dorosłych. Szacunkowe dane donosiły o 90–200 nowych przypadków rocznie z czego obecność jakichkolwiek powikłań stwierdzono jedynie w 16 przypadkach.

W 2006 roku w Stanach Zjednoczonych zgłoszono około 900 przypadków – o 99 proc. mniej niż w 1968 przed wprowadzeniem szczepień, co dowiodło znakomitej skuteczności szczepienia.

Świnka u dzieci – profilaktyka

Co kilka lat zdarzają się niewielkie epidemie w szkołach (13–15 przypadków jednocześnie). Identyfikowany wirus nie był znacznie zmieniony genetycznie i nie powodował znaczących powikłań.

W Stanach Zjednoczonych od 1 stycznia do 7 października zgłoszono 5783 przypadki ze wszystkich stanów. Średnia wieku zachorowania wynosiła 22 lata, większość – 63 proc. stanowiły kobiety. Największa zapadalność występuje od 18 do 24 lat (wiele osób to studenci). 7 proc. wszystkich chorych było niezaszczepionych, 14 proc. otrzymało 1 dawkę MMR, 49 proc. 2 dawki.

Przejściowe epidemie zdarzyły się również w Wielkiej Brytanii – w 2005 roku zachorowało 56 tys. osób, większość nie poddana była rutynowemu szczepieniu MMR i ich średnia wieku wynosiła 15–24 lata. Obecnie wnioskuje się o możliwości oporności wirusa nawet po 2 dawkach szczepionki MMR, dane te nie są jednak na tyle przekonujące, by zmienić schemat obecnego dawkowania MMR. Nie należy unikać szczepień.

Powikłania świnki

Po około tygodniu ustępują ostry obrzęk ślinianek przyusznych i gorączka – wówczas prawdopodobieństwo powikłań jest znikome.

Choć świnka może wywołać wiele komplikacji, najpoważniejsze spotyka się u dzieci. Powikłania neurologiczne zapalenia przyusznic w głównej mierze obejmują tzw. aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, bezobjawowe 6-50 proc. przypadków.

Zapalenie opon w śwince jest łagodne, a wyniki leczenia na ogół korzystne. Szybka odpowiedź na leczenie powinna wystąpić w 3 dni od momentu rozpoznania. W rzadszych przypadkach dochodzi do:

• trwałych ubytków neurologicznych,
• niedowładów kończyn,
• napadów padaczkowych,
• zwężenia przewodu pokarmowego,
• wodogłowia.

Świnka u dzieci była w czasach przed erą szczepień chorobą uszkadzającą słyszenie czuciowe. Głuchota mogła wystąpić nagle, być trwała i obustronna.

Zapalenie najądrzy częściej jest jednostronne i występuje u od 20 do 50 proc. zakażonych chłopców przed okresem dojrzewania. Przy zapaleniu obustronnym częściej dochodzi do trwałych ubytków płodności w czasie dojrzewania. Zapalenie trzustki jest rzadkie i zgłaszane jedynie w od 2 do 5 proc. przypadków.

Mechanizmy odpowiedzialne za rozwój zapalenia jąder i ślinianki nie są do końca poznane. Obecna hipoteza opisuje nacieki komórek zapalnych składających się z aktywnych limfocytów na przewodu wyprowadzające gruczołów ślinowych i jąder, co powoduje ich zablokowanie i zaleganie wydzieliny pęcherzykowej oraz narastający ogólny obrzęk narządu. Zapalenie jąder jest dodatkowo wynikiem bezpośredniej inwazji wirusa na komórki.

Śmiertelność związana ze świnką szacowana jest jako 3 na 10 tys. przypadków. Świnki w ciąży nie wiąże się z wadami wrodzonymi u dziecka. Ostry okres objawów z obrzękiem ślinianek trwa od 3–10 dni.