Mastektomia – przebieg, rodzaje, wskazania, przeciwwskazania

Mastektomia – co to jest?

Mastektomia to zabieg operacyjny, wykonywany głównie w procesie leczenia raka piersi. Polega na usunięcie gruczołu piersiowego, a czasem również brodawki z otoczką, skóry, powięzi mięśniowych i samych mięśni, a także węzłów chłonnych. Mastektomia traktowana jest jako podstawowe leczenie chirurgiczne nowotworu piersi, które zwykle jest uzupełniane przez radioterapię i/lub chemioterapię.

Pierwszy raz mastektomię radykalną wykonał w 1889 r. Wiliam Halsted. Był to zabieg skrajnie okaleczający, powodujący ograniczenie sprawności ręki po stronie operowanej. Polegał na usunięciu całej piersi wraz ze skórą, brodawką i otoczką, a także mięśni piersiowych – większego i mniejszego oraz wszystkich węzłów chłonnych pachowych.

Przeczytaj też: Opryszczka w ciąży – przyczyny, objawy, leczenie

Współcześnie amputacja piersi pozwala na usunięcie guzów i przerzutów w obrębie gruczołu oraz na określenie stopnia zaawansowania nowotworu, jego złośliwości, występowania przerzutów i mikroprzerzutów. Wykonanie badania histopatologicznego usuniętej piersi i węzłów chłonnych dodatkowo daje informacje o wielkości zmian, wraz z uwzględnieniem, czy nowotwór jest inwazyjny czy nie.

Usunięcie gruczołu piersiowego w dużej mierze przyczynia się do poprawy wyników leczenia onkologicznego oraz do wydłużenia życia pacjentek. Jest leczeniem pierwszego rzutu w przypadku rozpoznania nowotworu piersi o znacznym stopniu zaawansowania.

Zobacz też: Zabiegi i kąpiele z użyciem borowiny

Rodzaje mastektomii

W zależności od zaawansowania przeprowadzanego zabiegu, można wyróżnić kilka rodzajów mastektomii (mastektomia całkowita i mastektomia częściowa – oszczędzająca fragmenty gruczołu).

• Masktektomia z zaoszczędzeniem kompleksu brodawka – otoczka (NSM, nipple sparing mastectomy)

Operacja polega na usunięciu gruczołu piersiowego razem z powięzią mięśnia piersiowego większego. Oszczędzona zostaje cała skóra, która okrywa gruczoł wraz z brodawką i otoczką brodawki. Pozostaje także mięsień piersiowy większy i mniejszy. Jest możliwa jednoczasowa rekonstrukcja piersi.

• Mastektomia z zaoszczędzeniem skóry (SSM, skin sparing mastectomy)

W tracie zabiegu amputuje się cały gruczoł piersiowy oraz brodawkę z otoczką. Usuwana jest powięź mięśnia piersiowego większego, jednak pozostaje spora część skóry, której zadaniem jest okrycie gruczołu piersiowego odtworzonego w trakcie rekonstrukcji. Operację mastektomii z rekonstrukcją często przeprowadza się w trakcie jednego zabiegu, jednak może być on wykonywany u kobiet, u których nie będzie przeprowadzana radykalna radioterapia.

To też może Cię zainteresować: Jak odkazić ranę dziecku?

• Mastektomia prosta

Zabieg operacyjny polega na amputacji całego gruczołu piersiowego, bez oszczędzenia skóry, otoczki wraz z brodawką, powięzi mięśnia piersiowego większego. Węzły chłonne, zlokalizowane w okolicy pachy, nie są wycinane. Czasem jest wykonywana w przebiegu leczenia paliatywnego u chorych, które nie kwalifikują się do mastektomii radykalnej.

• Mastektomia radykalna zmodyfikowana sposobem Maddena

Ten typ mastektomii polega na wycięciu całej piersi, okrywającej jej skóry, brodawki i otoczki, powięzi mięśnia piersiowego większego oraz pachowych węzłów chłonnych (limfadenektomia pachowa).

• Mastektomia radykalna zmodyfikowana sposobem Pateya

Operacja, w której dochodzi do amputacji całej piersi razem ze skórą, która ją pokrywa, wycięcia kompleksu brodawka­ – otoczka, powięzi mięśnia piersiowego większego, całego mięśnia piersiowego mniejszego, a także węzłów chłonnych pachowych.

Współcześnie najczęściej wykonuje się mastektomię radykalną sposobem Maddena.

To też może Cię zainteresować: Hymenotomia, czyli zabieg nacięcia błony dziewiczej

Jak wygląda pierś po mastektomii?

Jeśli zostaje pozostawiona skóra i brodawka z otoczką, często operator od razu wszczepia implant, by dokonać rekonstrukcji. W sytuacji, gdy to niemożliwe, chirurg, który operuje, ma za zadanie wyciąć całą tkankę zajętą przez nowotwór, przeprowadzić zabieg w taki sposób, aby blizna była estetyczna, a operowane pole dawało możliwość wykonania rekonstrukcji piersi w przyszłości. Blizna z reguły przebiega poziomo w miejscu, w którym była pierś, od mostka do pachy, ma około 20 cm długości.

Węzły chłonne pachowe wycina się, jeśli są na nich przerzuty, aby zapobiegać wznowie nowotworu w tej okolicy oraz by móc określić plan leczenia uzupełniającego po mastektomii. Można uniknąć części limfadenektomii dzięki biopsji węzła wartowniczego. Polega ona na wybarwieniu radioznacznikiem lub barwnikiem pierwszego węzła chłonnego, który znajduje się na drodze odpływu chłonki z miejsca występowania guza, wycięciu go i zbadaniu przez histopatologa. Oszczędzenie większości węzłów chłonnych pozwala na podniesie jakości życia pacjentek.

Jednak wycięcie samego węzła wartownika nie zawsze jest możliwe. Przeciwwskazaniami do takiego leczenie są: ciąża, laktacja, przebyte zabiegi chirurgiczne w dole pachowym, powiększone węzły chłonne, stan po chemioterapii oraz guz o średnicy powyżej 5 cm. W takiej sytuacji wycina się wszystkie węzły chłonne z dołu pachowego.

Dla części kobiet, szczególnie tych obciążonych genami BRCA1 i BRCA2, u których rak piersi występuje w rodzinie i jest dziedziczny, działaniem, które pozwala w dużej mierze obniżyć ryzyko jego wystąpienia, jest profilaktyczna mastektomia z rekonstrukcją.

Przeczytaj również: Labioplastyka – co to jest?

Wskazania do mastektomii

Aktualnie częściej od mastektomii wykonuje się leczenie oszczędzające (BCT – breast conserving treatment), jednak pod warunkiem, że operacja o mniejszym zakresie pozwoli na całkowite wycięcie nowotworu, będzie możliwość przeprowadzenia radioterapii, jako leczenia uzupełniającego, a efekt kosmetyczny uzyskany na operowanej piersi będzie zadowalający.

Wskazania do mastektomii:

• brak kwalifikacji do leczenia oszczędzającego pierś,
• usunięcie samego guza spowoduje, że pierś będzie źle wyglądać,
• występowanie przeciwwskazań do radioterapii uzupełniającej po BCT,
• rak naciekający o I i II stopniu zaawansowania,
• zapalny rak piersi,
• brak skuteczności leczenia neoadjuwantowego (np. chemioterapia, radioterapia), prowadzonego przed operacją,
• przedinwazyjny przewodowy rak piersi (DCIS),
• nowotwór naciekający mięsień piersiowy większy i/lub mniejszy,
• wybór takiej formy leczenia nowotworu przez pacjentkę,
• I trymestr ciąży,
• niemożność wycięcia guza z bezpiecznym marginesem zdrowej tkanki,
• mastektomia paliatywna,
• mastektomia profilaktyczna u kobiet, które są obciążone genetycznie.

Sprawdź również: Plastyka brzucha po porodzie

Przeciwwskazania do mastektomii

Wykonanie mastektomii w trakcie leczenia raka piersi nie zawsze jest konieczne. Współcześnie wybiera się częściej leczenie oszczędzające, gdyż porównując je do mastektomii, daje podobne efekty terapeutyczne. Warto jednak pamiętać o tym, że nie zawsze kobieta zakwalifikuje się do leczenia oszczędzającego – wtedy konieczna może okazać się amputacja piersi.

Przeciwwskazania do mastektomii:

• możliwość doszczętnego wycięcia guza z marginesem zdrowej tkanki w trakcie operacji oszczędzającej,
• uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego po tumorektomii (wycięciu guza),
• możliwość włączenia radioterapii do leczenia po operacji oszczędzającej,
• rak wieloośrodkowy i wieloogniskowy, którego można usunąć w przebiegu BCT,
• brak zgody pacjentki na amputację piersi.

Jeśli pacjentka razem z lekarzem podejmą decyzję o chirurgicznym leczeniu oszczędzającym zamiast mastektomii, ale w trakcie zabiegu okaże się, że zaawansowanie nowotworu nie pozwala na pozostawienie tkanek gruczołu – należy wtedy przeprowadzić amputację piersi. Decyzja o zwiększeniu zakresu operacji zawsze musi być skonsultowana i omówiona z pacjentką, najlepiej przed wykonaniem zabiegu.

Sprawdź też: Rak piersi – kiedy wzrasta ryzyko?

Jak przebiega operacja usunięcia piersi?

Mastektomia to operacja planowa, do której kobieta powinna się przygotować fizycznie i psychicznie. Pacjentka dzień lub dwa dni przed ustalonym terminem zabiegu zgłasza się na oddział. Zostają wykonane badania krwi, EKG oraz kwalifikacja przez anestezjologa i chirurga do zabiegu. Jeśli jest konieczne, pacjentka zostaje nawodniona.

Lekarz, który przeprowadzi zabieg usunięcia piersi, powinien porozmawiać z kobietą o tym, jak będzie przebiegała operacja, poinformować ją o możliwych powikłaniach oraz uzyskać od niej pisemną zgodę na zabieg.

W dzień operacji chora musi być na czczo, czyli co najmniej 8 godzin przed znieczuleniem nie powinna przyjmować płynów i posiłków. Przed zabiegiem zaleca się kąpiel całego ciała i golenie miejsca operacyjnego, warto usunąć owłosienie pachowe. Na oddziale podawana jest premedykacja, czyli leki, które mają za zadanie wyciszyć i uspokoić pacjentkę.

Po przewiezieniu na blok operacyjny kobieta ma założone wkłucie dożylne do podawania leków znieczulających oraz płynów, pod warunkiem że wenflon nie został założony wcześniej na oddziale.

Czy mastektomia jest bolesna? Nie, gdyż jest to zabieg wykonywany w znieczuleniu ogólnym. Kobieta nic nie czuje przez cały czas trwania operacji. Parametry życiowe pacjentki są monitorowane w trakcie oraz tuż po zabiegu.

Jeśli pacjentka jest znieczulona, operator odkaża pole operacyjne i wykonuje cięcie, w zależności od rodzaju mastektomii, jaką ma zamiar przeprowadzić. Po usunięciu gruczołu, brodawki z otoczką, skóry czy wszystkich węzłów chłonnych lub samego węzła wartownika – materiał zostaje przekazany na badanie histopatologiczne. Badanie pozwoli na uzyskanie informacji o nowotworze.

W momencie gdy operator uzna, że guz lub guzy zostały wycięte, a pole operacyjne jest wolne od nowotworu, zszywa ranę, starając się, aby blizna była jak najbardziej estetyczna. W ranie pozostawia się dreny, które pozwalają na ewakuację płynów zbierających się w miejscu amputacji, co zapobiega powstaniu np. stanu zapalnego.

Gdy kobieta decyduje się na jednoczasową rekonstrukcję piersi, zostają wszczepione jej implanty lub ekspanderoprotezy. Jest to możliwe wtedy, gdy nie ma konieczności np. radioterapii.

Po operacji zakłada się pacjentce opatrunek, a do leczenia włącza się leki przeciwbólowe oraz antybiotyki.

To też może Cię zainteresować: Dermatozy ciężarnych

Mastektomia – możliwe powikłania po operacji

Mastektomia, mimo że jest zabiegiem z reguły inwazyjnym i okaleczającym pacjentki, w niewielkim stopniu jest obciążona poważnymi powikłaniami.

Powikłania wczesne wiążą się najczęściej z raną pooperacyjną. Wymienia się infekcję rany, martwicę brzegów rany, martwicę płata skórnego, krwiaka, torbiel chłonno-przesiękową.

Późniejsze powikłania to m.in.:

• zaburzenie czucia w obrębie bliny/blizn oraz w przyśrodkowej części ramienia,
• zmniejszona ruchomość w stawie barkowym,
• zaniki mięśniowe,
• obrzęki obejmujące całą kończynę górną,

Zapobieganie wystąpienia powikłaniom to w dużej mierze ostrożna i jak najmniej traumatyzująca technika operacyjna oszczędzająca nerwy dołu pachowego oraz rehabilitacja indywidualnie dostosowana do pacjentki i jej potrzeb.

Po limfadenektomii, która jest integralną częścią większości operacji amputacji piersi, oraz radioterapii skupionej na okolicy dołu pachowego, zaleca się:

• unikanie forsowania i uciskania ręki poprzez ubieranie luźnych ubrań,
• mierzenie ciśnienia na ręce, po której stronie nie była wykonywana operacja usunięcia gruczołu piersiowego,
• rezygnację z pobierania krwi oraz wykonywania wstrzyknięć dożylnych,
• niedopuszczanie do skaleczeń, oparzeń.

Te działania, razem z fizjoterapią, są w stanie złagodzić obrzęki limfatyczne kończyn i w dużej mierze uniknąć pogorszenia sytuacji z odpływem chłonki.

Rekonwalescencja po mastektomii

Rehabilitacja po mastektomii i powrót do sprawności fizycznej to sprawa bardzo ważna. Profilaktyka obrzęku limfatycznego po usunięciu węzłów chłonnych, ćwiczenia po mastektomii, nauka wykonywania czynności domowych bez obciążania ręki po stronie operowanej oraz stabilizacja postawy po usunięciu piersi (zwłaszcza, jeśli usunięta pierś była duża) – to główne zadania prowadzonej fizjoterapii. Ważne, aby kobieta zaopatrzyła się w protezy piersi oraz specjalne biustonosze po mastektomii – dla kobiet, które brak piersi korygują protezą. Pierwsze ćwiczenia, np. zaciskanie dłoni, można wykonywać zaraz po operacji.

Jednak oprócz rehabilitacji, kobieta powinna czuć wsparcie od rodziny i przyjaciół oraz mieć możliwość rozmowy z psychologiem. Amputacja piersi to często synonim utraty kobiecości, sytuacja bardzo trudna nie tylko pod względem fizycznym, ale również psychicznym. Brak akceptacji ciała, niższa samoocena, trudności z podjęciem aktywności seksualnej – to wpływa na negatywny obraz kobiety w swoich oczach. Pozytywne nastawienie pacjentki jest bardzo ważne w procesie leczenia, a możliwość wykonania rekonstrukcji piersi w dużej mierze przyczynia się do odzyskania wiary w siebie i może zapobiegać zaburzeniom psychicznym, tj. obniżeniu nastroju czy stanom depresyjnym.

Źródła:

1. Bocian A., Cieśla S. i in., „Chirurgiczne leczenie zmian nowotworowych piersi”, Biblioteka chirurga onkologa, tom 5, wyd. Via Medica, Gdańsk, 2016.
2. Bułatowicz B., Gomuła A., „Diagnostyka i leczenie raka piersi – opieka nad kobietą po mastektomii”, Zeszyty Naukowe, nr 43, Wyd. Wyższej Szkoły Agrobiznesu w Łomży, Łomża, 2009, str. 45-54.
3. Kiełczowska H., Puchalski Z., „Rak piersi. Opieka okołooperacyjna”, Zeszyty Naukowe, nr 43, Wyd. Wyższej Szkoły Agrobiznesu w Łomży, Łomża, 2009, str. 55-67.
4. Bronowicz A., Kozioł S., „Zasady pielęgnowania i rehabilitacja w raku piersi po mastektomii”, Zeszyty Naukowe, nr 43, Wyd. Wyższej Szkoły Agrobiznesu w Łomży, Łomża, 2009, str. 68-74.
5. Brańka J., Jabłońska B., Lampe P., „Od Halsteda do leczenia oszczędzającego, czyli krótka historia chirurgii raka gruczołu piersiowego”, Postępy Nauk Medycznych, t. XXIV, Suplement 1, 2011, str. 29-32.
6. Kruszewski W., „Zasady postępowania chirurgicznego w raku piersi spełniające wymogi leczenia onkologicznego oraz umożliwiające sprawne przeprowadzenie operacji odtwórczej w przypadku amputacji gruczołu piersiowego”, Współczesna Onkologia, t.3, 2002, str. 144-148.
7. Słomko Z., „Ginekologia”, t. 2, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008, str. 633-634, 1230-1231, 1238-1258.