Wrodzony przerost nadnerczy – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Czym jest wrodzony przerost nadnerczy?

Wrodzony przerost nadnerczy jest grupą chorób genetycznych, które związane są z mutacjami genów odpowiedzialnych za tworzenie enzymów niezbędnych w prawidłowej syntezie hormonów steriodowych (mineralokortykosteroidów, glikokortykosteroidów oraz androgenów). Wyróżnia się trzy postaci choroby:

• klasyczną z utratą soli – charakterystyczny jest znaczny niedobór kortyzolu i aldosteronu oraz nadmiar androgenów, a objawy choroby widoczne są od pierwszych dni po urodzeniu;

• klasyczną bez utraty soli – występuje tu niedobór kortyzolu i nadmiar androgenów, natomiast nie ma ograniczenia syntezy aldosteron; zwykle rozpoznawana w 1 roku życia;

• nieklasyczną – obecny jest łagodny nadmiar androgenów, bez niedoboru mineralokortykosteroidów oraz bez klinicznych objawów hipokortyzolemii.

Kortyzol jest hormonem odpowiedzialnym za prawidłowe ciśnienie tętnicze, stężenie glukozy oraz za prawidłową reakcję organizmu w sytuacjach stresowych. Natomiast aldosteron zaangażowany jest w utrzymywanie ciśnienia krwi, prawidłowej gospodarki elektrolitowej, której wahania mogą doprowadzić do m.in. zaburzeń przekaźnictwa nerwowego, upośledzać pracę mięśni.

Nieklasyczny przerost nadnerczy obserwuje się stosunkowo rzadko. Zdecydowanie najczęściej, bo aż w 95 proc. rozpoznaje się wrodzony przerost nadnerczy w postaci klasycznej, w której stwierdza się niedobór enzymu 21-hydroksylazy, biorącego udział w syntezie kortyzolu i aldosteronu. Przewlekły brak kortyzolu doprowadza do nadmiernej stymulacji kory nadnerczy, czego wynikiem jest nagromadzenie się 17-OH-progesteronu i steroidów nadnerczowych, (dehydroepiandrostendionu, androstendionu i testosteronu.). Częstość występowania tej postaci szacuje się na 1:10 000-1:15 000 noworodków.

Jak objawia się wrodzony przerost nadnerczy?

Objawy przerostu nadnerczy zależą przede wszystkim od tego, który enzym i jakim stopniu został uszkodzony. Dolegliwości związane z zespołem utraty soli występują aż u 75 proc. chorych i stwarzają poważne zagrożenie życia. Te oznaki przerostu nadnerczy u dzieci pojawiają się zwykle w 6–8 dobie życia dziecka. Niepokój wzbudzają przede wszystkim brak przyrostu masy ciała, cechy odwodnienia, brak łaknienia, wymioty, senność, obniżenie ciśnienia tętniczego, pogarszanie się stanu ogólnego.

Przerost nadnerczy u dziewczynek przez nadmiar androgenów nadnerczowych prowadzi do tzw. maskulinizacji zewnętrznych narządów płciowych, która może nawet skutkować błędną oceną płci dziecka po urodzeniu. Natomiast przerost nadnerczy u chłopców nie powoduje nieprawidłowości w obrębie narządów płciowych, dlatego też często rozpoznanie choroby może być opóźnione. U chłopców w późniejszym czasie często obserwuje się przyspieszenie tempa wzrastania oraz objawy przedwczesnego dojrzewania płciowego.

Jeśli rozpoznania omawianej choroby nadnerczy nie postawi się odpowiednio wcześnie i nie rozpocznie prawidłowego leczenia, w późniejszym okresie można obserwować biegunki, częste wymioty, zaburzenia rytmu serca, wczesny rozwój owłosienia łonowego i pachowego, nieregularne miesiączki u kobiet, a także niepłodność u kobiet i mężczyzn.

Jak wygląda diagnostyka przerostu nadnerczy?

Bardzo ważna jest ocena fizykalna budowy zewnętrznych narządów płciowych, koloru skóry, poziomu jej nawodnienia, a także pomiar ciśnienia tętniczego. Istotne jest także występowanie wrodzonego przerostu nadnerczy w rodzinie, może pomoże ukierunkować diagnostykę.

W razie podejrzenia przerostu nadnerczy wykonuje się badania laboratoryjne, w których oznacza się stężenie jonów sodu i potasu, glukozy, aktywności reninowej osocza, oraz hormonów w surowicy krwi, a także wykonuje się badanie gazometryczne krwi. Badanie nadnerczy polega na oznaczaniu stężenia hormonów takich, jak między innymi 17-OH progesteronu, kortyzolu, aldosteronu testosteron, ACTH.

W diagnostyce wykorzystuję się także ocenę wydalania metabolitów hormonów steroidowych w moczu zebranym w ciągu doby. Wrodzony przerost nadnerczy jest wskazaniem do badania kariotypu, a czasami także do badań molekularnych, mających na celu określenie występującej mutacji. Przydatne może być wykonanie USG lub tomografii nadnerczy. Wykonuje się także USG narządów miednicy, aby ocenić wewnętrzne narządy płciowe oraz ocenia jądra u chłopców. Niezwykle ważne jest RTG nadgarstka, umożliwiające ocenę wieku kostnego, koniecznym nie tylko w diagnostyce i monitorowaniu leczenia.

Leczenie wrodzonego przerostu nadnerczy

W leczeniu przerostu nadnerczy wykorzystuje się przede wszystkim suplementację glikokortykosteroidów, a w niektórych przypadkach także mineralokortykosteriodów. Ma to na celu przede wszystkim uzupełnienie niedoboru hormonów nadnerczy, przywrócenie zaburzonej równowagi hormonalnej oraz zapobieganie nadmiernej androgenizacji.

U dziewczynek z nieprawidłowymi zewnętrznymi narządami płciowymi prócz leczenia farmakologicznego zastosować można także zabieg chirurgiczny korygujący nieprawidłowości. Zazwyczaj wykonuje się go między 2. a 6. miesiącem życia. Niezwykle ważne jest pozostawianie pod specjalistyczną opieką przez całe życie. Nadzór nad prawidłowym przebiegiem leczenia pełnią poradnie endokrynologiczne dla dzieci. Leki i ich dawki powinny być precyzyjnie dobrane, by nie doprowadzić do klinicznych i biochemicznych objawów niedoczynności lub nadczynności kory nadnerczy.

Monitorowanie leczenia substytucyjnego polega przede wszystkim na ocenie klinicznej oraz regularnym badaniom laboratoryjnym. Ocenia się wzrost i masę ciała, szybkości wzrastania, przebiegu dojrzewania płciowego, a także kontroluje wiek szkieletowy.